手術名稱
小兒同種異體腎移植術
別名
allograft renal transplantation in children；renal homotransplantation in children
分類
小兒外科/腎臟疾病的手術
ICD編碼
55.69
概述
小兒同種異體腎移植術用於腎臟疾病的手術治療。 腎位於腰部脊柱兩旁，腹後壁腹膜的後方，緊貼於腹後壁。右腎因肝右葉的影響，比左腎約低1～2cm。腎的位置可因體型、性別和年齡而異，年齡越小，位置越低，新生兒腎的下極可達髂嵴水平。
腎臟的後上部與膈肌相鄰，並借膈肌和胸膜腔的肋膈竇及第11、12肋相鄰。進行腎臟手術時，應注意避免損傷胸膜造成氣胸。兩腎上端都有腎上腺覆蓋。腎的前方左右不同，右腎上部貼肝右葉，下部與結腸右曲相鄰，內側緣與十二指腸降部緊鄰，無腹膜相隔。右腎靜脈短，右腎內側與下腔靜脈相鄰。右側腎臟手術時應注意避免損傷下腔靜脈及十二指腸。左腎上部與胃底及脾相鄰，中部前方有胰尾橫過，下部與空腸及結腸左曲相鄰。
腰背筋膜及其周圍的解剖關係：腰背筋膜分淺、深兩層，淺層較厚，覆蓋骶棘肌的淺面，其後方為下後鋸肌和背闊肌；深層位於骶棘肌深面，腰方肌淺面，其上部增厚，形成腰肋韌帶，剪斷後可使第12肋活動度增加，便於顯露腎臟。腰肋韌帶的深部有胸膜反折，靠內側切開腰肋韌帶時須注意勿傷及胸膜。腰背筋膜深、淺兩層在骶棘肌外側融合，形成腹橫肌和腹內斜肌的肌腱。
自從1936年Voronoy首次施行人類同種異體腎移植以來，器官移植水平不斷發展與提高。我國蘭州總醫院等已能成功地將新生兒雙腎整塊移植給成人受體，將成人供腎移植給11歲的小兒也已獲得成功。國外1964年Starzh和Tamer等報導3歲、6歲和8歲的兒童，用成人供腎移植，術後對兒童的心血管無影響，心搏出量並不增加，移植腎恢復血循環後功能良好。
麻醉和體位
全麻。病兒取平臥位，腰背部墊高使髂部頂起。
手術步驟
1.切口
右下腹（或左下腹）斜形切口，上從髂嵴內上方3cm開始，向下斜向恥骨結節上方。切開腹外斜肌腱膜，分開肌纖維，切口外上方須切開部分聯合腱膜，推開腹膜。切斷結紮腹壁下動靜脈，游離精索或圓韌帶，必要時也切斷。
2.顯露髂血管
分離髂血管周圍結締組織時，必須分束結紮淋巴管，避免術後發生淋巴漏。髂總動脈、髂外動脈必須充分游離，防止影響腎動脈、髂內動脈吻合發生扭曲，游離遠端內動脈至足夠長度，以利於與腎動脈做對端吻合。髂外靜脈亦必須有足夠長度（6cm），以備腎靜脈與其端側吻合。
3.血管吻合術
常規先吻合靜脈，後吻合動脈。目的是有利於部位較深的靜脈吻合操作技術較易進行，不受腎臟翻動限制，暴露良好。吻合時必須將腎臟置入冰屑內，降低腎臟表面溫度。
（1）腎靜脈與髂外靜脈端側吻合：供腎靜脈與髂外（或髂總）靜脈做端側吻合，用心耳鉗做靜脈的半阻斷，參照腎靜脈開口的口徑大小，切除同等大小或稍大的橢圓形靜脈壁，用5-0無創傷尼龍線在吻合口兩角各縫合1針作為二定點，可先吻合內側壁或外側壁，採用連續吻合法，縫合最後一針時向管腔內注入肝素鹽水，驅出氣泡。
（2）供腎動脈吻合：髂內動脈近端用哈巴狗夾阻斷血循環，遠端切斷、結紮、縫扎，肝素鹽水沖洗管腔。當供腎動脈帶腹主動脈盤狀時，口逕往往不一致，為擴大管腔吻合口，可將髂內動脈剪開一斜口。
採用二定點，連續吻合法，也可做間斷縫合法。先縫合內半側血管壁，然後交換固定線，縫合外半側血管壁。縫合時注意將動脈全層縫合，使血管全壁和內膜的吻合直接對合齊，防止吻合口狹窄。如髂內動脈不宜吻合時也可做腎動脈與髂外動脈端側吻合。
（3）吻合口漏血試驗：完成血管吻合後，應檢查動靜脈吻合口有無漏血，可用無損傷血管鉗在靠近腎門處的動靜脈做臨時阻斷，開放腎動靜脈血流，仔細檢查吻合口有無漏血或滲血，若有大的漏血必須補針縫合，小的滲血可局部壓迫止血。
（4）恢復移植腎血流：先開放阻斷腎靜脈鉗子，後開放腎動脈阻斷鉗子。開放腎動靜脈血流，恢復腎血循環後可見腎臟顏色紅潤、腎臟變硬，腎血管搏動良好，數秒鐘後即可見輸尿管口排尿或見噴尿。
將移植腎置於髂窩內，檢查腎靜脈是否有扭曲、成角。若有必須做好調整。
4.移植腎的尿路重建
移植腎血管吻合完畢後，必須做移植腎的尿路重建，如何防止併發症，如輸尿管吻合口狹窄、逆流、尿漏和感染等也是腎移植成敗的關鍵。目前最常用的方法有以下3種。
（1）膀胱外輸尿管（供者）與膀胱（受者）直接吻合：將輸尿管殘端修剪成馬蹄形，擴大其口徑，輸尿管內放置“雙豬尾巴”導管作支架和引流。膀胱在鹽水充盈下，在其頂部右側縱形切開膀胱漿肌層，用止血鉗逐層分離，使膀胱黏膜膨出，在切口下角戳開黏膜一小口，排空膀胱。用5-0可吸收縫合線，兩定點，連續縫合輸尿管全層與膀胱黏膜。然後2-0可吸收線間斷縫合膀胱肌層，包埋輸尿管，形成膀胱黏膜下隧道起抗反流作用。
（2）輸尿管（供）與輸尿管（受）吻合：如輸尿管過短時，採用此法。受者輸尿管於髂血管水平部位切斷，近端結紮，遠端向下稍做游離，保護好血供。將供、受者輸尿管殘端均裁剪成“馬蹄”形狀，輸尿管內置入“雙豬尾巴”管，5-0可吸收線，兩定點，間斷全層縫合。
（3）腎盂（供）與輸尿管（受）吻合：方法同輸尿管與輸尿管吻合，必須放支架。
（4）迴腸段替代輸尿管：根據輸尿管缺損長度，選用帶血管蒂的游離迴腸段，近心端與輸尿管吻合，遠心端與膀胱吻合。
5.關閉切口及放置引流
關閉切口前，再次檢查移植腎位置，腎動、靜脈吻合情況，輸尿管有無扭曲等。仔細檢查出血點並予妥善止血。創口上下各留置乳膠引流管，經皮另戳口引出。
6.套用成人供腎給兒童受者
兒童由於盆腔小，受者容納不了成人腎臟，同時兒童髂血管口徑太小，故不宜移植在髂部，而是移植在腹膜後，右下腰部。整個手術須經腹腔進行，腹部切口從劍突下到恥骨聯合上緣。進入腹腔後將盲腸、升結腸向中線推移。縱形切開後腹膜，暴露腹主動脈下段與下腔靜脈的起始部以及髂總動脈與髂總靜脈。將供腎動靜脈分別和下段腹主動脈、下腔靜脈做端側吻合。血管吻合方法與成人基本相同。解放軍總醫院將成人供腎給11～12歲兒童移植3例，也採用成人移植方法，手術在腹膜外進行均獲得成功。目前最長者腎存活已超6年。
7.胎兒、嬰兒屍腎移植
①胎兒供腎移植，一般採用雙腎整塊移植。腹主動脈、腔靜脈在腎蒂平面以上近心端分別予以縫合結紮。腔靜脈遠心端與受者髂外（或髂總）靜脈端側吻合；腹主動脈遠心端與髂內（或髂總）動脈端側吻合；雙輸尿管開口帶三角區膀胱片與受者膀胱吻合。②嬰、幼兒屍腎移植，根據情況可採用雙腎整塊移植或單腎移植。單腎移植方法同成人腎移植。
術後處理
小兒同種異體腎移植術術後做如下處理：
1.術後病情觀察，實驗室檢查及免疫學監測等均同成人腎移植。
2.因胎腎發育關係，腎移植術後腎功能恢復需要一定時間。必須給受者進行短期的血液透析，一般大約1～3個月後腎功能才能逐漸得到恢復。
3.免疫抑制劑及出現排異反應時的治療與成人供腎移植相同。
併發症
1.小兒接受成人供腎移植術後，可能因腎體積大而小兒血壓低，腎臟血液灌流量不足，而類似低血容量休克樣改變，腎功能恢復較慢。
2.小兒血管細，供腎血管口徑粗，術後血管吻合口容易發生狹窄。
