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指導語：以下列出了有些學齡兒童可能會有的問題，請仔細地閱讀每一條，然後根據您所了解的被篩查學齡兒童的具體情況，在五個條目種選擇最接近該學齡兒童情況的級別進行評價，並將對應的選項上打“√”，我們為您和學童絕對保密，不要有任何顧慮，謝謝合作。
1.辭彙理解能力
①與同齡兒童相比，詞語理解能力非常差。
②與同齡兒童相比，掌握簡單詞語較困難，常弄錯詞語意思。
③詞語理解能力與其年齡相符。
④能理解同齡以上兒童使用的詞語。
⑤詞語理解能力非常出色，能理解較多的抽象概念。
2. 服從指示能力；
①不能聽從指示或聽到指示不知所云。
②平時雖能聽從指示，但需要別人幫助才能執行。
③能服從較了解的和不太複雜的指示。
④能理解和服從同時發出的若干指示。
⑤理解和服從指示的能力很出色。
3.交談能力
①對同學的交談理解差，注意力也不集中。
②雖聽，但不能準確全面理解，注意力有些分散。
③交談能力與其年齡相符，能參加交談，作出相應回答。
④能較好的進行交談，並從談話中獲得信息。
⑤積極參加同學的交談，並表現出很好的理解能力。
4.記憶力；
①在任何情況下想不起任何事情。
②重複多次情況下能夠記住簡單的事情或次序。
③記憶力與其年齡其符，屬一般水平。
④能記住多種信息，過後仍能回憶和再認。
⑤能回憶事物的細節，再認準確性好。
5.辭彙
①與同齡兒童相比，常使用幼稚語言。
②使用的詞語限於單純的名詞，較少用形容詞或描述性語言。
③詞語的掌握與其年齡相符。
④詞語的掌握好於同齡兒童，常運用正確的語言或描述性語言。
⑤運用語言準確，能表達抽象內容，具有較高水平。
6.語法
①常常使用不完整語句，語法總是錯誤。
②口頭交談中語法錯誤和不完整句子較多見。
③能運用同齡以上兒童使用的詞句，很少有語法錯誤。
④能運用正確的語法交談，使用形容詞．代詞等較少出錯。
⑤能經常運用正確的語法講話和寫作。
7.口語
①詞語提取很差，不能說出與情景相應的辭彙。
②表達意見時常有停頓或語塞表現。
③口頭表達能力與年齡相符。
④口頭詞語套用好於同齡兒童，較少有不必要停頓或語塞表現。
⑤口語很流利，幾乎無不必要停頓．語塞或隨便轉換話題現象。
8.表述經驗
①別人難以聽懂其講的話。
②敘述自己的經驗沒有條理性。
③敘述個人經驗與其年齡相符。
④能有條理地敘述個人經驗，敘述能力高於同齡兒童水平。
⑤敘述能力很出色，能思路清晰有條理地敘述個人經驗。
9.表達思想
①思想不連貫，不能將事物間的關係聯繫起來表達。
②表達不連貫，思維條理性差。
③表達能力與其年齡相符，表達較連貫。
④表達能力高於同齡兒童水平，能將事物與個人想法聯繫起來表達。
⑤表達清晰，非常恰當地聯繫事實表達個人思想。
10.時間判斷
①根本沒有時間概念，上課總是遲到。
②時間觀念差，常遲到．做作業磨蹭。
③時間判斷能力與其年齡相符。
④時間判斷較同齡兒童準確，即使遲到有正確理由。
⑤時間安排有計畫，能熟練運用時間表。
11.場地方位感
①方位知覺極差，總在操場或鄰近場所迷失方向。
②在其熟悉的場所有時也迷路。
③方位知覺與其年齡相符，在熟悉的場所不迷路。
④方位知覺好於同齡兒童，幾乎無迷路錯向。
⑤能很快熟悉新的場所，從不迷路。
12.關係判斷
①對大小遠近輕重等關係總是作出不正確的判斷。
②對關係差異明顯的對象能作出初步判斷。
③一般能作出與其年齡相符的判斷。
④能作出正確的判斷，但用於新情況差一點。
⑤即使對新情況新問題新場所也常能作出正確判斷。
13.位置感
①分不清前後左右，總是弄錯方向。
②分辯左右較差，時常弄錯方向。
③位置判斷與其年齡相符，能分辨左右和東南西北。
④方位感良好，很少弄錯方向。
⑤方位感很好，能迅速準確地判斷方向。
14.一般運動
①動作非常笨拙，不協調，難以掌握體育課學習的運動技巧。
②運動協調性不如同齡兒童，不靈活，掌握運動技巧較差。
③動作協調性與其年齡相符。
④運動協調性高於同齡兒童，運動技能掌握較好。
⑤運動技能熟練。
15.平衡能力
①運動非常笨拙，經常跌倒或磕磕碰碰。
②身體平衡性差，容易跌倒。
③身體平衡能力與其年齡相符。
④身體平衡能力高於同齡兒童，平衡技能良好。
⑤身體平衡能力很出色。
16.手指靈活
①手指動作非常笨拙。
②手指動作較同齡兒童差，不大靈活。
③手指靈活性與其年齡相符。
④手指靈活性好於同齡兒童。
⑤手指動作非常靈活，能熟練操作手中物體。
17.團體協調性
①常在班級搗亂，沒有耐性，不能控制個人行為。
②喜歡出風頭和吸引別人注意，缺乏耐性。
③同學關係融洽度與其年齡相符，能控制自己的行為，有耐心。
④同學關係融洽度優於同齡兒童，自控能力較強。
⑤同學關係非常好，不用吩咐也能自控並協調周圍關係。
18.注意力
①注意力完全不能集中。
②上課聽講困難，經常分心或走神。
③注意力狀況與其年齡相符，能保持一定的注意力。
④注意力較同齡兒童好，能較長時間注意聽講。
⑤能保持較長時間注意力，聽講效果好。
19.調整順序能力
①做事無順序，粗心大意，完全沒有計畫。
②做事的順序性較差，容易出錯。
③安排事物順序的能力與其年齡相符，做事較用心。
④安排事物順序較同齡兒童好。
⑤安排事物的能力強，做事有始有終。
20.新情況適應力
①很容易高度興奮，不能控制自己，難以適應環境變化。
②對新環境往往作出過度反應，有些忙亂。
③適應環境的能力與其年齡相符，沒有特殊困難。
④較自信，能較快順利地適應新環境。
⑤有獨立性，適應性非常好，主動適應環境。
21.社會交往
①別人不願與其交往，經常躲避他(她)。
②別人偶爾與其交往。
③交往能力與其年齡相符。
④別人較喜歡與他(她)交往。
⑤深受同學和夥伴的歡迎。
22.責任感
①完全沒有責任感，從不履行自己的責任。
②躲避責任，推脫責任。
③責任感程度與其年齡相符。
④責任感比同齡兒童高，能接受並完成交待的任務。
⑤能積極主動承擔任務和責任。
23.完成任務能力
①即使別人幫助也不能完成。
②在幫助並督促下吃力完成。
③與其年齡相符，能較好地完成相應任務。
④較同齡兒童好，無督促也能完成。
⑤積極主動完成任務。
24.關心他人
①無視他人的情緒和反應，言行一向粗暴、霸道。
②做事無視同學們的情緒，偏於我行我素。
③關心他人的狀況與其年齡相符，偶有不適當行為。
④比同齡兒童較多關心他人，很少做與社會規範不符的事情。
⑤經常關心他人，從不做違背社會規範的事情。
