基本信息
固始縣新型農村合作醫療2010年住院統籌補 償 方 案
為了最大程度地提高參合農民受益水平，根據中央和省、市有關精神，結合我縣實際，現將住院（包括政策內生育住院分娩和重症慢性病門診）統籌補償方案修訂如下：
詳細內容
一、基本原則（一）堅持大額醫療費用補助為主、兼顧受益面。新增各級財政補助資金主要用於大病統籌，同時開展門診統籌。
（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有結餘。既要將合作醫療基金最大程度地用到參合農民身上，又要避免出現基金透支，確保基金安全。
（三）堅持便民利民宗旨。在確保基金安全的前提下，逐步簡化報銷補償程式，確保補助資金及時兌現。
（四）堅持合理利用衛生資源。適當拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例，引導病人到基層醫療機構就診。
（五）保持政策的穩定性和連續性。2010年住院統籌補償方案，從2010年開始執行，並確保在一個運行年度內參合農民公平享受新農合政策。
二、具體內容
（一）明確基金補償範圍。新農合基金只能用於參合農民的醫療費用補償。應由政府保障的公共衛生服務項目，如計畫免疫、婦幼保健、健康教育等不列入新農合補償範圍。原則上不允許利用新農合基金開展農民健康體檢，鼓勵定點醫療機構免費為參合農民進行健康體檢。新農合基金用於支付《河南省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》內的藥品費用、新農合診療項目和醫療服務設施範圍目錄內的診療費用。對使用目錄外的藥品費用、診療費用和超標準費用、自立項目收費，以及違反基本藥物政策規定、藥品不按規定比例加成、超過統一限價標準而造成的不合理費用，新農合基金均不予支付。
（二）基金總額分配
2010年參合農民人均基金由上年的100元增加至150元，其中參合農民個人籌資30元，中央和地方政府補助120元，按照上級政策，從2010年起，取消家庭賬戶，全面實行門診、住院雙向統籌。基金總額分配結構為：門診統籌占30%（即人均45元），主要用於參合農民門診就醫費用補償，具體門診統籌補償方案另行下發；住院統籌基金占70%（即人均105元），主要用於參合農民因病住院費用補償（包括住院分娩和重症慢性病門診補償）。
（三）統籌補償標準
第一、住院統籌補償
1、補償起付線：鄉級200元、縣級500元、市中心醫院和解放軍154醫院為600元、其他市級醫院為500元、省（含外省市級）及省以上各級別醫院的住院補償起付線為1000元。為鼓勵和引導參合農民利用中醫藥服務，參合農民在中醫醫院、綜合醫院及西醫專科醫院中醫科住院的補償起付線，在規定的同級醫療機構補償起付線的基礎上降低100元；在縣及縣以上二級以上醫院兒科住院的，補償起付線比照同級定點醫療機構起付線降低50%；參合農民在信陽市轄區內縣級以下醫療機構住院治療的，執行本縣同級別定點醫療機構相同的起付線。
2、補償比例：鄉級、縣級、市及市以上不同級別醫院的住院費用補償比例，分別為80%、60%、50%。凡屬《國家基本藥物目錄》內的藥品再提高補償比例5%，凡接受中醫藥服務的項目費用補償比例同時提高10%。參合農民在信陽市轄區縣級以下醫療機構住院治療的，執行本縣同級別定點醫療機構相同的補償比例。
3、補償封頂線：以參合農民家庭為單位，年度住院（含正常分娩、重症慢性病門診）新農合補償封頂為60000元。
4、住院統籌補償項目和標準：住院統籌補償項目包括單病種定額補償、診療項目、植入人體材料、搶救輸血、血液淨化等，具體補償標準如下：
（1）體外衝擊波碎石在縣級醫院施行的，限價收費為第一次350元，第二次150元，第三次100元，三次合計為600元；在鄉級醫院（含縣級一級醫院）施行的，第一次收費300元，第二次100元，第三次50元，三次合計450元。無論在縣級或鄉級醫院施行體外衝擊波碎石的，第四次一律不準向患者收費。參合農民因體外衝擊波碎石而發生的醫療費用，實行固定比率分攤法，即不分縣、鄉醫療機構，總費用由新農合補償50%，下餘50%由患者個人負擔。
（2）急慢性膽囊炎、膽結石。在鄉級醫院手術治療的限額收費1500元，新農合定額包乾補償1120元：在縣醫院手術治療的限額收費2500元，新農合包乾補償1430元。使用腹腔鏡治療的定額包乾補償1750元。
（3）子宮肌瘤。在鄉級醫院手術治療的限額收費1600元，新農合定額包乾補償1200元；在縣級醫院手術治療限額收費3000元，新農合定額包乾補償1750元。使用腹腔鏡治療的定額包乾補償1800元。
（4）卵巢囊腫。在鄉級醫院手術治療的限額收費1000元，新農合定額包乾補償720元；在縣級醫院手術治療的限額收費1800元，新農合定額包乾補償970元。使用腹腔鏡治療的定額包乾補償1500元。
（5）急慢性闌尾炎。在鄉級醫院手術治療的限額收費1200元，新農合定額包乾補償880元；在縣級醫院手術治療的限額收費2000元，新農合定額包乾補償1100元。急性闌尾炎原則上不使用腹腔鏡。
（6）外出務工人員患上述五種疾病就地住院及縣內病人因患同種疾病經個人申請轉往市級以上醫院接受腹腔鏡治療所發生的費用，按縣內醫院補償標準給予定額包乾補償。
（7）精神病患者在縣內定點醫療機構住院的醫療費用按50%補償；在縣外住院治療的費用執行外轉市以上醫院補償政策。
（8）診療項目、置入人體材料搶救輸血補償標準。下列費用總額先由個人負擔20%，下餘80%部分按所住不同級別醫院的補償比例予以補償。
①診療設備類。CT、У—刀、χ—刀、心臟及血管顯影X線機、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子掃描裝置（SPECT）、彩色都卜勒、醫療直線加速器檢查費用；
②治療項目類：高壓氧治療、備註透析、腹膜透析、移植手術（包括腎臟、心臟、瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓）、心臟雷射打孔、抗腫瘤細胞免疫法、快中子治療、先天性心臟病介入治療/經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）、經皮冠狀動脈內支架植入術（STENT）、經股動脈插管全腦動脈造影術、經皮瓣膜球囊成形術治療費用；
③植入人體材料類。心臟起搏器、人工關節、人工晶體、心血管支架、心房缺封堵器、心室缺封堵器、心臟冠狀動脈藥物支架、普通支架、鎳鈦記憶合金管支架、骨科特殊鋼板、腫瘤內放典125微粒子材料費。使用上述醫用材料，各定點醫療機構必須實行公開的詢價採購程式，並嚴格履行出入庫手續，嚴格遵循5%的加成政策，確保為患者提供優質、廉價的產品。也可試行由縣合管部門組織統一招標採購工作，以降低採購成本，讓利於民。
④臨床搶救、急救用血費用。
（9）超聲聚焦刀治療：子宮肌瘤、前列腺肥大增生、胰腺癌、肝癌和腹腔內各種實體良、惡性腫瘤等，新農合定額包乾補償標準為每例病人補償1000元。
（10）體外電場熱療治療項目僅限於中、晚期癌症患者的協同治療，協同治療每次限額收費30元，每療程最多治療9次，限收費用270元，納入綜合住院費用，按規定比例給予新農合補償。
（11）尿毒症患者血液透析的全部費用，扣除起付線和新農合不予補償的費用，下餘部分按所就醫的不同級別醫療機構的補償標準予以補償。
第二、住院分娩補償
1、孕產婦住院分娩基本服務項目包括基本護理、常規檢查、接產服務和基本用藥等內容。各級助產機構根據產時需要實施服務項目，保障住院分娩質量與安全。
2、凡在定點縣級醫療保健機構平產者限價700元，其中新農合補償400元；剖宮產限價1800元，其中新農合補償1500元。
3、在定點鄉級醫療機構平產者限價500元，其中新農合補償200元。鄉級醫院原則上不開展剖宮產，確係有實施剖宮產技術條件者限價1100元，其中新農合補償800元。
4、多胎生育者在此基礎上，每增加一胎、增加補償100元。
5、外出務工就地住院分娩者，在鄉級醫院的視同本縣鄉級醫院，在縣及縣以上醫院的視同本縣級醫院予以定額補償。
6、凡政策內生育的農村孕產婦住院分娩，在獲得新農合補償的同時，均獲得“降消”項目專項補助300元。“降消”項目終止後，由新農合增加補償300元。
7、各定點醫療機構在提供助產服務時，必須嚴格遵循孕產婦住院分娩基本服務項目，嚴禁增加或變相減少服務內容，嚴禁將規定限價內的免費服務項目變為孕產婦自費項目，嚴禁將正常產作為異常產處理。
8、各助產醫療機構要在門診或住院部等醒目處設定公示欄，公示住院分娩服務內容，並向孕產婦發放住院分娩補助有關政策宣傳資料。超出限價（免費）基本服務項目範圍內的需履行告知義務，由孕產婦自願選擇，費用個人承擔。
9、籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的政策內分娩嬰兒，出生當年可享受參合母親同等報銷待遇，與參合母親及其家庭合計計算一個封頂線。
第三、重症慢性病門診補償
1、納入新農合統籌補償的重症慢性病病種：惡性腫瘤、Ⅱ期以上高血壓、冠心病（非隱匿型）、糖尿病（指有併發症的）、失代償期肝硬化、肺心病、慢性腎功能不全、腦血管意外後遺症、系統性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、肺結核病、精神病（指狂躁型的）、血友病、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺氣腫、器官移植抗排異治療。
2、重症慢性病門診費用補償標準：（1）不設起付線；在縣、鄉兩級醫院門診治療所發生的費用分別按40%、50%予以補償（結核病在縣級醫院門診治療的費用補償標準，執行信衛基婦[2007]33號檔案規定，按50%補償）。列為重症慢性病門診診療費用補償的患者，一年內累計獲得門診費用補償額為封頂2000元。本戶家庭成員享受重症慢性病門診統籌補償和住院及正常分娩統籌補償合計不超過60000元。
（四）補償費用界定
第一、藥品費用。新農合補償的藥品費用限於《河南省新型農村合作醫療基本藥物目錄》，包括固合管辦（2007）16號檔案增加的137個品種（縣級醫院48種、鄉級醫院89種）藥品費用，此外的藥品（含血液及血液製品）費用新農合一律不予補償。
第二、有關診療服務費用。新農合補償的診療服務費用系指臨床確診必需、安全有效、費用適宜、定點醫療機構服務範圍內的診療服務項目費用（其中包括物價部門所制定收費標準的診療項目）。除此以外的非臨床必需、效果不確定的診療項目及屬於特需醫療服務等以下診療項目，新農合不予補償：
1、服務類：掛號費、出診費、院外會診費、自請特別護士費等。
2、非疾病治療類：美容、矯正手術、減肥、健康檢查、醫療諮詢、醫療鑑定等服務費用。
3、違法違紀、酗酒、鬥毆、自殺、自殘、交通肇事致傷及醫療事故發生的費用。
4、育齡婦女政策外生育及計畫生育術後後遺症發生的醫療費用。
5、人為造成的傷害所發生的醫療費用。
6、住院期間自行外出檢查、購藥所發生的醫療費用。
7、設備及醫用材料類：PET、電子束CT、眼科準分子雷射治療儀等檢查項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用保健、按摩、檢查和治療器械；省物價主管部門規定不可單獨收取費用的一次性醫用材料等。
8、治療類：各類器官移植源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯正術；氣功、音樂療法；保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。各類不育（孕）症、性功能障礙，各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
9、生活服務和服務設施類：①就（轉）診交通費、急救車費；②空調、電視、電話費、食品保溫箱費、電爐、電冰櫃以及損壞公物賠償費；③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費；④文娛活動費以及其他特需生活服務費用等。
三、實施方案的目標和措施
（一）方案實施目標。1、基金管理使用目標：按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的基金使用原則。2010年度基金累計結餘原則上不超過當年籌集的統籌基金總額的25%，其中當年統籌基金結餘原則上不超過當年籌集基金總額的15%（含風險調節基金）。2、基金效益目標：以提高新農合基金有效使用率和提高參合農民受益水平為目標，確保新農合制度充分體現緩解農民因病致貧、因病返貧，提高農民健康水平，促進城鄉、區域經濟社會協調發展的根本宗旨。
（二）主要實施措施。圍繞方案目標落實，重點抓好基金監管、醫療服務監管、費用控制和各種違規行為的查處。
1、加強基金監管，建立新農合基金安全保障機制。認真落實新農合基金財務和會計制度，嚴格遵守制度規定，強化各種監管措施，切實加強對基金運行過程和結果的監督檢查，確保基金安全和專款專用。發揮民眾監督和審計監督的作用，及時糾正基金管理運行中的不規範行為。嚴格執行新農合公示制度，定期公示新農合基金收支和參合農民醫療費用補償等情況，進一步增加新農合工作的透明度。防範基金被貪污、截留、挪用、騙取等違法違紀現象發生，確保基金管理規範有效，使用安全合理。
2、加強服務監管，建立定點醫療機構定期督導機制。完善定點醫療機構管理辦法，健全定點醫療機構定期督導制度、暗訪抽查制度和醫藥費用警告與通報制度，規範定點醫療機構診療行為，加強醫藥費用控制，提高服務質量。凡確定為新農合定點醫療機構的，醫療服務收費不得超過規定的政府指導價，藥品價格按照規定的加成比例執行，並不得超過最高零售價。嚴格執行新農合報銷基本藥物目錄和診療範圍目錄，目錄外藥品費用占藥品費用的比例，鄉級不得超過10%，縣級不得超過15%，使用目錄外藥品和診療項目，必須事先徵得患者或其家屬簽字同意。未經患者或其家屬簽字同意隨意使用目錄外藥品和診療項目的費用，由定點醫療機構承擔。對新農合服務中的違規違紀行為按有關規定嚴肅查處，確保參合農民享受質優、價廉的醫療服務。縣新農合管理部門要全面加強對定點醫療機構的日常監管，並建立定期督導機制。鄉級新農合監管人員對所在鄉級定點醫療機構實行日查房制度，認真核實參合農民身份、監督醫務人員服務行為，對參合農民的報銷費用進行抽查。通過加強日常檢查督導，及時分析各定點醫療機構費用控制和參合農民受益情況，督導有關定點醫療機構對存在的問題限期整改。整改落實不到位的，暫停其定點醫療機構資格，並對相關責任人進行嚴肅處理。
3、加強運行分析，建立基金透支風險預警機制。每季度召開一次新農合運行分析會，每月對新農合工作進行一次運行分析。主要對新農合基金收支情況、定點醫療機構費用控制情況、參合農民受益情況、新農合各項政策規定落實及日常監管工作開展情況等，進行認真分析和評價，對存在的問題進行深入剖析。通過運行分析制度和基金透支風險預警機制的建立，督促對醫療費用增長過快、目錄外用藥及檢查費用超過規定比例的定點醫療機構進行專項檢查，及時糾正不規範醫療服務和亂收費行為。
4、加強內部管理，建立定點醫療機構自我約束機制。各級定點醫療機構都要建立健全內部新農合管理組織和相關制度，配備相對穩定的專（兼）職人員和基本設備，加強管理、規範服務、降低費用，確保參合農民得到安全、廉價、有效的醫療服務。要加強對醫務人員新農合政策的全員培訓，使廣大醫務人員充分認識建立新農合制度的重大意義，了解新農合相關政策及監管的具體措施，熟悉新農合報銷基本藥物目錄和診療項目目錄，增強其服務大局觀念、社會責任感和規範服務意識。要制定新農合費用控制的具體措施，督促醫務人員嚴格執行新農合報銷基本藥物目錄和基本診療目錄，確保合理收治、合理檢查、合理用藥、合理收費，嚴格控制醫療費用的不合理增長。要積極支持和配合各級新農合管理經辦機構核查參合農民住院醫藥費用，提供各種原始醫療文書及相關資料。
5、強化責任追究，嚴肅查處違規違紀行為。認真貫徹落實國家建立新農合制度的決策和部署，把加強新農合監管、完善新農合制度納入目標責任制管理，精心組織，周密部署。建立完善新農合工作目標管理責任體系，定期組織開展監督檢查，明察暗訪，及時發現和糾正資金籌集、基金管理、費用補償、醫療服務等方面存在的問題。要暢通投訴舉報渠道，對民眾舉報投訴，要及時進行核查。對違反新農合有關政策規定的相關單位和責任人進行嚴肅處理。對新農合監管工作失職發生重大違規、違紀、違法行為問題的，對監管不嚴、查處不力、隱瞞不報、包庇袒護的，要嚴肅追究有關領導和責任人的責任。
四、本方案從2010年1月1日起實施，過去方案規定的有關內容與本方案有悖的，均以本方案為準。
五、本方案有關內容由縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。
