回盲部激惹征

醫院1976—2006年共診治74例回盲部結核，總結報導如下。 37例行纖維結腸鏡+活組織檢查，均為結核（100%）。 3.2腸結核病理分型1）潰瘍型。

腸結核是結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。20世紀60、70年代腸結核比較常見，80、90年代已較少見。近10年中國發病率較低，但在開發中國家仍較高。腸結核可發生於空腸、迴腸、升結腸、橫結腸、降結腸、回盲部，其中以回盲部（以回盲瓣為中心，包括盲腸、闌尾、迴腸末段和升結腸起始部各10 cm以內稱為回盲部）多見，值得關注的是回盲部結核易與回盲部癌相混淆，也可被誤診、誤治。醫院1976—2006年共診治74例回盲部結核，總結報導如下。 1　資料與方法
1.1　一般資料　醫院1976—2006年診治74 例回盲部結核，按時間分為第一階段（1976—1990年）52例和第二階段（1991—2006年）22例。其中男32例，女42例，年齡18~70歲，平均年齡40歲。病程6個月~3年，平均1年6個月。87.8%（65/74）的患者有慢性腹痛的臨床表現，36.5%（27/74）的患者低熱、消瘦、貧血，74.3%（55/74）的患者有肺或頸淋巴結結核，39.2%（29/74）的患者出現腹瀉便秘交替，95.9%（71/74）的患者體格檢查時右下腹觸及腫塊，8.1%（6/74）的患者出現腸梗阻、腸穿孔等併發症。
1.2　實驗室檢查　74例均有不同程度貧血，42例紅細胞沉降率增加。51例行舊結核菌素（old tuberculin，OT）或純化蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）試驗，陰性7例（13.7%）、陽性23例（45.1%）、強陽性21例（41.2%）。鋇劑灌腸透視47例，30例（63.8%）為回盲部結核，11例（23.4%）回盲部占位病變，6例（12.8%）回盲部腫瘤。37例行纖維結腸鏡+活組織檢查，均為結核（100%）。42例行腹部B超，25例行腹部CT，均為占位性病變，未能定性。
1.3　術前診斷　回盲部結核51例，占68.9%（51/74）；回盲部占位11例，占14.9%（11/74）；闌尾周圍膿腫6例，占8.1%（6/74）；回盲部癌6例，占8.1%（6/74）。
1.4　治療
1.4.1　術前治療 51例術前根據病情分別選用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈黴素等，2藥或3藥聯合。1985年前多為鏈黴素、異煙肼聯合套用，3例造成鏈黴素中毒性耳聾。1985年後棄用鏈黴素，多採用異煙肼300 mg+生理鹽水500 mL靜脈點滴，連用15 d；利福平片口服，每天3次，每次150 mg，連服15 d。23例全身結核症狀不明顯（表現為肺陳舊結核病灶），術前未套用抗結核藥物。
1.4.2　手術治療　本組53例行右半結腸切除術（徹底切除病變腸段）、末端迴腸與橫結腸端端或端側吻合；15例病變炎症浸潤廣泛而固定，先行末段迴腸與橫結腸側側吻合，6個月後二期切除病變腸段，行末段迴腸與橫結腸端端或端側吻合；3例因急性腸梗阻、3例因急性穿孔瀰漫性腹膜炎行迴腸末段造瘺， 6個月後再切除病變腸段及瘺口，行迴腸橫結腸端端吻合術。
2 結果
術前診斷正確率為68.9%（51/74），誤診率為31.9%（23/74）。術前治療51例中3例因使用鏈黴素造成中毒性耳聾，其餘治療效果較好，結核症狀和體徵改善。術後68例切口一期癒合，6例腹部切口感染，經1~3周換藥等措施痊癒。
3　討論
3.1　發病機制　腸結核好發於回盲部，主要是因為進入回盲部的腸內容物停留時間較長，而且這部分腸管逆蠕動較強烈，容易引起局部組織機械性損傷，使腸道內的結核桿菌有充分的時間和機會接觸腸黏膜而發生感染[1]。回盲部結核桿菌經吞食後沿腸管的淋巴系統進入絨毛內的中央淋巴管，隱藏在黏膜深面，開始炎症過程。侵犯到固有層、黏膜下層、肌層的結核菌進入Peyer集合淋巴結，形成含有上皮和淋巴組織的結核結節，並連線到腸系膜淋巴結[2]。結核結節增大常伴有乾酪樣壞死，影響鄰近腸管血供而致局灶性壞死。壞死組織脫落形成小潰瘍，融合增大成潛行潰瘍，邊緣不規則逐漸發展擴大。修復過程中大量纖維組織增生、腸管環形瘢痕攣縮使腸管狹窄，可引起腸梗阻。由於潰瘍型結核病變發展緩慢，受累腸段與周圍組織緊密粘連，如若為慢性穿孔，多可形成腹腔膿腫或腸瘺。若患者的免疫力強，入侵細菌毒力低，病變多局限於盲腸及迴腸末段，形成增生性病變。
3.2　腸結核病理分型　1）潰瘍型。此型腸結核較多見，常為潛行性潰瘍，底部有乾酪性物質，其下為結核性肉芽組織。潰瘍可發生穿孔並瀰漫性腹膜炎、局限性膿腫或腸瘺[3]。病變壞死為主，潰瘍型腸結核患者常有活動性肺結核。2）增生型。回盲部結核可累及升結腸或盲腸，腸壁顯著增厚變硬，黏膜可有小潰瘍或息肉樣腫塊。大量的結核肉芽腫和纖維組織增生，導致腸壁局限性增厚和變硬，有息肉或瘤樣腫塊突入腸腔使腸腔變窄，引起腸梗阻[1，4]。增生型腸結核多無明顯的肺部病變，即使有肺結核也多屬靜止狀態。
3.3　診斷　診斷回盲部結核的過程中應考慮如下幾點： 1）腸外結核病灶，主要是肺結核，多屬於靜止狀態。2）增生型結核無毒血症狀。3）腹痛、腹瀉、便秘等消化道症狀。4）右下腹壓痛、腫塊或原因不明的腸梗阻。5）活動期結核，可出現血沉增快。結核菌素試驗陽性對診斷有參考價值。6）X線鋇餐與鋇劑灌腸透視可顯示腸管激惹征及充盈缺損和狹窄徵象，回盲部有不規則充盈缺損，近段腸管擴張，盲腸變形、攣縮、狹窄、升結腸縮短。7）纖維結腸鏡檢查是目前診斷回盲部結核較為有價值的方法，內鏡可明確病變性質與範圍，可見潰瘍或肉芽，並能取活組織做病理組織學檢查，對診斷有重要和肯定價值[5-7]。對增生型的結核，因大量結核性肉芽組織形成和纖維組織顯著增生，表現為增生性結節，呈鋪路石樣改變。8）腹部B超、CT示回盲部腸壁增厚、黏膜紊亂、部分腸黏膜淋巴結腫大。9）如能取得病變標本，套用聚合酶鏈反應技術對腸結核組織中的結核桿菌DNA進行檢測，敏感性達75.0%，特異性達95.7%[8]。　
3.4　外科治療　回盲部結核的手術適應證：1）急性穿孔形成瀰漫性腹膜炎；2）慢性穿孔形成腹腔膿腫或腸瘺；3）伴有消化道出血，經非手術治療無效；4）伴不完全或完全性腸梗阻；5）非肺結核活動期，回盲部病變局限；6）診斷尚不肯定，又不能除外回盲部癌。
手術方式根據病情而定，原則上應徹底切除病變腸段，再行腸道重建術。增生型回盲部結核伴腸梗阻可行回盲部切除。如升結腸同時受侵犯，宜行右半結腸切除術，行迴腸橫結腸端端或端側吻合術。近年來已開展腹腔鏡輔助下行回盲部切除術取得良好效果[9]。如回盲部病變炎症浸潤廣泛或急性穿孔局部炎症嚴重無法切除，為解除梗阻，可單行末段迴腸與橫結腸側側吻合（捷徑手術）或行迴腸末段造瘺術，待3~6個月後再行二期手術切除病變腸段、腸道重建術。無論採取何種術式，患者術後均需接受抗結核藥物治療3個月以上。