內容
第一章 總 則
第一條 為認真貫徹落實中共中央、國務院《關於進一步加強農村衛生工作的決定》（中發〔2002〕13號）精神，建立健全新型農村合作醫療制度，逐步提高農村居民健康水平，根據國家衛生部、民政部、財政部、農業部和中醫藥管理局《關於鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（衛農衛發〔2009〕68號）精神，結合本縣實際，制定本辦法。
第二條 新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的醫療互助共濟制度。
第三條 縣內常住農村居民均可以家庭為單位自願參加新農合。
第四條 新農合實行“縣辦縣管，住院由縣級統籌管理，門診分鄉鎮獨立核算”的管理體制，堅持“政府領導，衛生部門主管，財政、民政、農業等部門配合，經辦機構具體承辦，醫療機構提供醫療服務，農民民眾參與”的運行機制。
第二章 管理機構及職責
第五條 縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱縣合管委）負責全縣新農合工作的組織、協調、管理。縣合管委下設辦公室（以下簡稱縣合管辦），是本縣新農合具體經辦機構，其主要職責為：
（一）擬訂本縣新農合制度實施的具體規定和措施；
（二）負責審查和確認新農合定點醫療機構資格；
（三）負責新農合的業務指導；
（四）負責新農合住院醫療行為的監督和補償資料審核；
（五）負責調查處理新農合違規案件；
（六）負責新農合基金的預、決算和使用管理；
（七）負責核發合作醫療證（卡）；
（八）提供新農合相關政策諮詢服務。
第六條 縣衛生局是全縣新農合的主管部門，負責新農合政策擬訂、組織實施和綜合管理工作；縣財政局負責新農合資金籌集和基金的監管；縣農業局負責協助做好新農合宣傳推行及資金籌集工作；縣民政局負責配合做好農村醫療救助與新農合制度的銜接工作。
第七條 各鄉鎮人民政府負責本鄉鎮新農合工作的領導、組織、協調工作。鄉鎮新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱鄉鎮合管辦）負責承辦新農合具體工作，對門診統籌進行管理，監督轄區內定點醫療機構的服務行為，組織開展本鄉鎮新農合登記工作。
第八條 縣新農合監督委員會負責新農合的監督工作，對新農合基金的收支、經辦機構管理等情況及定點醫療機構服務和參合人員就醫等行為實行監督檢查。
第三章 基金籌集和管理
第九條 新農合基金主要由農村居民個人繳納、各級財政補助、集體經濟組織資助、社會扶持資助四部分構成：
（一）參加新農合的農村居民每人每年繳納30元；
（二）中央財政按參加新農合人數每人每年補助60元；省、縣財政按參加新農合人數每人每年補助60元；
（三）集體經濟組織、社會扶持資助新農合的資金由縣財政部門統一接收，並及時解入縣新農合基金賬戶。
第十條 農村居民參加新農合採取常年登記、滾動籌資、集中登記的方式進行。常年登記是指農村居民到所在村級衛生室登記參加下一年度新農合，其個人應繳納的費用由村級衛生室代收後，按規定繳入新農合基金賬戶；滾動籌資是指農村居民在住院治療期間向住院結算醫療機構登記參加下一年度新農合，其個人應繳納的費用由住院結算醫療機構代收後繳入新農合基金賬戶；集中登記是指各村級組織按照全縣統一部署，集中開展新農合登記工作，參加新農合的農民應繳納的費用由鄉鎮財政所統一收取後繳入新農合基金賬戶。農村居民參加新農合時，經其本人同意，個人應繳納的費用可由金融機構通過其儲蓄或結算賬戶代繳。
各鄉鎮人民政府負責本鄉鎮新農合登記的組織與協調。
每年11月30日為下年度新農合登記、繳費的截止時間。
第十一條 農村低保人員參加新農合應由個人繳納的資金，由縣民政部門從稅費改革轉移支付經費和醫療救助資金中代繳。
第十二條 新農合基金由縣統籌管理，由縣財政在國有商業銀行設立新農合基金賬戶，實行專戶管理，專款專用。
第十三條 縣合管辦按照“以收定支、收支平衡、略有節餘”的原則編制新農合基金年度預算，年終編制年度決算，按程式報縣人民政府審批。
第十四條 新農合基金分為住院基金、門診基金和風險基金三部分，各自比例及用途如下：
（一）住院基金占75%，用於參合人員住院醫療費用的補償；
（二）門診基金占22%，用於參合人員普通門診醫療費用和特殊慢性病門診醫療費的補償；
（三）風險基金占3%，用於住院基金透支後的補充。風險基金滾存累計金額達到上一年度籌資總額的10%後不再提取。
第四章 醫療補償
第十五條 參合農民住院醫療補償設立起付線，具體標準如下：
（一）在本縣內鄉鎮衛生院的住院補償起付線為100元；
（二）在縣人民醫院、縣中醫醫院、縣二人民醫院、縣婦幼保健院、縣皮防醫院、縣血防專科醫院、縣燒傷專科醫院、縣艾康醫院的住院補償起付線為200元；
（三）在本市其他二級定點醫院住院補償起付線為400元，三級定點醫院為600元；
（四）在省級定點醫療機構的住院補償起付線為800元；
（五）在非定點醫療機構的住院補償起付線為1000元；
（六）對農村低保人員住院補償不設補償起付線。
第十六條 參合農民住院累計補償在一自然年度內每人不得超過50000元，門診累計補償在一自然年度內每人不得超過300元。
第十七條 參合農民住院醫療費補償標準按以下規定執行：
（一）在本縣內鄉鎮衛生院、縣皮防醫院住院治療發生的醫療費用，扣除起付線後按85%補償。
（二）在縣人民醫院、縣中醫醫院、縣二人民醫院、縣婦幼保健院、縣血防專科醫院、縣燒傷專科醫院、縣艾康醫院住院治療發生的醫療費扣除起付線後，分段按比例補償，其中：4000元以下（含4000元）部分按60%補償；4000元以上部分按70%補償。
（三）在市級其他二級定點醫院住院治療發生的醫療費用扣除起付線後，分段按比例補償，其中：5000元以下（含5000元）部分按50%補償；5000元以上部分按60%補償。
（四）在市級三級定點醫院住院治療發生的醫療費用扣除起付線後，分段按比例補償，其中：6000元以下（含6000元）部分按40%補償；6000元以上部分按50%補償。
（五）在省級定點醫院住院治療發生的醫療費用扣除起付線後，分段按比例補償，其中：5000元以下（含5000元）部分按35%補償；5000元至20000元（含20000元）部分按40%補償；20000元以上部分按50%補償。
（六）在非定點醫院住院治療發生的醫療費用扣除起付線後，分段按比例補償，其中：5000元以下（含5000元）部分按35%補償；5000元至20000元（含20000元）部分按40%補償；20000元以上部分按50%補償。
（七）住院期間使用中醫診療適宜技術、中（草）藥飲片治療所發生的中醫藥費用，在上述補償比例的基礎上提高15%。
（八）實行住院醫療費補償保底。具體標準為：扣除起付線後，在縣內的鄉鎮衛生院、縣皮防醫院住院醫療費補償比例未達到85%的，保底到85%；在其他醫院住院醫療費補償比例未達到本級醫院最低段的，保底到最低段補償比例。
（九）住院治療期間，因病情診治需要進行特殊檢查，單項費用在300元以下（含300元）的按實際費用納入補償範圍；超過300元的，按300元納入補償範圍。因病情需要使用特殊材料，單個植入機體大型材料在3000元以下（含3000元）的，按實際費用納入補償範圍，超過3000元的，按3000元納入補償範圍。
（十）對正常住院分娩的產婦給予300元定額補助；對患有合併症的產婦可按其所患疾病進行補償，按疾病補償後不再享受產婦分娩定額補助。
（十一）對意外傷害發生的住院醫療費，同次同原因年度累計補償不超過3000元（含後續治療）。
（十二）對部分單病種實行限額付費、定額補償，具體補償範圍及標準由縣合管辦擬定，報縣合管委批准後實施。
第十八條 參合農民門診醫療費補償標準按以下規定執行：
（一）在本鄉鎮定點醫療機構門診就診發生的醫藥費按40%補償，但補償費用不得超過限額標準，其中，在鄉鎮衛生院門診就診的醫藥費日補償限額為16元，村衛生室（含定點社區衛生服務站、衛生院附設門診部）就診的醫療費日補償限額為10元。
（二）對部分患特殊慢性病，且在當年度未得到住院補償的病人，可給予一定限額的門診醫療費補償，具體補償病種和標準由縣合管辦另行規定。
（三）對當年度內家庭成員均未享受合作醫療補償的，次年初可按人均不超過16元的標準給予門診醫療費補償。
第十九條 下列費用不屬新農合補償範圍：
（一）鬥毆致傷、酗酒、吸毒、自殘、自殺（精神病患者除外）發生的醫藥費用；
（二）因交通事故發生的醫療費用或由單位、僱主等第三方承擔責任的醫療費用；
（三）水電費、取暖費、空調費、陪伴費、交通費等非治療性費用；
（四）健康體檢費、健康教育費及家庭病床發生的費用；
（五）義眼、假肢、移植器官及美容、美體、視力、齒形矯正等費用；
（六）自然災害、重大疫情流行和群發性中毒發生的醫療費用；
（七）其他新農合政策規定不予補償的項目。
第二十條 參合農民在本鄉鎮內定點醫療機構發生的門診醫療費用，由提供服務的定點醫療機構按規定的標準在結算時直接補給患者。
參合農民在荊州市及本縣內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由提供服務的定點醫療機構按規定的標準在出院結算時直接補償給患者。
參合農民外出務工或外出暫住、探親期間因病在縣外住院治療發生的醫療費用，自出院之日起30日內，憑醫療機構的診斷證明書、住院病史小結、醫藥費用清單、正規收據和本人的合作醫療證（卡）、身份證、戶口簿，到戶籍所在鄉鎮合管辦申請補償。
第二十一條 定點醫療機構為患者補償結算的原始憑證經鄉鎮合管辦、財政所聯合初審，派駐合作醫療監督員複審，縣合管辦終審匯總後，報縣財政局撥付費用。
第二十二條 定點醫療機構為病人墊付的新農合補償資金由縣合管辦會同縣財政局每月核撥一次。
第五章 服務體系
第二十三條 由縣合管辦組織對參與新農合服務的醫療機構進行考核評審，經考核評審合格的，確認為本縣新農合定點醫療機構，並向社會公布。未經考核評審或考核評審不合格的，不能確認為本縣新農合定點醫療機構。
第二十四條 定點醫療機構應增強服務功能，提高服務質量，滿足參合人員診療需求，並向住院患者提供醫療費用清單或可供正常查詢醫療費用的電子設備。
第二十五條 定點醫療機構在為參合患者使用新農合不予補償的藥品、醫用材料和提供不屬於新農合補償的檢查項目前，必須將相關情況告知患者。
第二十六條 定點醫療機構應保證《新農合基本藥物目錄》內用藥品規齊全，住院病人的藥品總費用中《新農合基本藥物目錄》內藥品費用不低於規定比例。
第二十七條 定點醫療機構在為參合患者補償醫療費時，必須堅持“先驗證、登記，再補償”的原則。
第二十八條 縣合管辦要向社會公示投訴諮詢電話，受理參合農民的諮詢和投訴；對投訴事項必須在20個工作日內予以回復。
第二十九條 縣衛生局、縣民政局負責配合做好新農合與農村醫療救助制度的相關銜接工作，逐步實行新農合補償與醫療救助“一站式”服務，使貧困農民能夠方便、快捷地獲得新農合補償和醫療救助補助資金。
第六章 權利與義務
第三十條 參合農民依法享有以下權利：
（一）對新農合有關政策的知情權；
（二）在本縣內自主選擇優質、價廉、方便、安全的定點醫療機構就診的權利；
（三）因病就診後可按規定獲得新農合補償的權利；
（四）對定點醫療機構的服務質量、收費價格進行監督的權利；
（五）對違反新農合政策的單位和個人進行舉報、投訴的權利。
第三十一條 參合農民應自覺履行以下義務：
（一）以戶為單位參加新農合，做到戶不漏人；
（二）按規定繳納參加新農合的資金；
（三）遵守本辦法和新農合其他相關規定；
（四）因病住院應向醫療機構提交本人合作醫療證（卡）、戶口簿、身份證以及其他相關資料；
（五）不得將合作醫療證（卡）轉借他人使用，如合作醫療證（卡）遺失，應及時向發證機關申請補發。
第七章 監督管理
第三十二條 縣合管委應定期向縣人大、縣新農合監督委員會報告全縣新農合運行情況，主動接受監督。
第三十三條 縣審計局、縣財政局每年應對新農合基金的收支和管理情況進行審計監督，並分別向縣人大、縣政府和縣合管委報告審計情況。
第三十四條 縣合管辦應建立健全新農合定點醫療機構的準入和退出機制，定期與新農合定點醫療機構簽訂協定，對定點醫療機構實行動態管理。
第三十五條 縣合管辦應制定醫療費用控制管理辦法，建立醫療費用查詢、監測、信息發布和門診、住院費用公示、警示等制度，監督並及時糾正定點醫療機構醫療費用不合理增長等問題。
第三十六條 定點醫療機構應加強內部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥、收費等方面的規範、制度和自律機制，嚴格掌握住院出院標準，堅持合理檢查、合理用藥、合理治療的診療原則，儘量減輕患者醫療費用負擔。
第三十七條 定點醫療機構應將新農合基本藥物目錄及常用藥品價格、醫療服務項目收費標準、醫療費用結算補償程式、參合人員的權利、義務公開上牆，對醫療費用補償情況定期進行公示。
第八章 獎 懲
第三十八條 對實施新農合制度做出重大貢獻的定點醫療機構、新農合管理人員和醫務人員，由縣合管委會同縣衛生局給予表彰、獎勵。
第三十九條 新農合基金籌集、支付、管理和運行等相關單位及其工作人員有下列行為之一的，由縣合管委會同縣衛生局及相關部門責令限期改正，追繳違法所得，並視其情節輕重，追究相關責任人員的責任；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
（一）截留、擠占、挪用、貪污新農合基金的；
（二）濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守致使新農合基金遭受損失的；
（三）違反新農合基金管理規定造成基金損失的；
（四）不按規定審核新農合補償結算資料的；
（五）有其他違反新農合規定行為的。
第四十條 新農合定點醫療機構及其人員有下列行為之一的，由縣合管委會同縣衛生局責令限期改正，並視其情節輕重，予以通報批評或依法給予經濟處罰；對拒不整改或整改無明顯效果的，取消其定點醫療機構資格；屬醫務人員個人行為的，由有權機關吊銷其執業資格。
（一）擅自擴大新農合補償範圍的；
（二）違反物價收費政策，重複計費、自立項目收費或分解項目收費的；
（三）編制虛假新農合補償資料，套取新農合基金的；
（四）編造假病歷或隨意修改病歷，開假處方，出具假診斷證明書的；
（五）病歷資料記載與實際執行診療情況不符的；
（六）利用職務之便開“搭車”藥、回扣藥及串換藥品的；
（七）不能按要求提供審核、審計所需的原始補償資料和醫療文書的；
（八）有其他違反新農合管理規定行為的。
第四十一條 參合人員有下列行為之一的，由縣合管辦責令退還已享受的補償資金，並暫停其享受新農合待遇6個月。
（一）將本人合作醫療證（卡）借給他人使用的；
（二）偽造合作醫療補償資料或採用其他不正當手段騙取合作醫療補償資金的；
（三）有其他違反新農合管理規定行為的。
第四十二條 縣合管委、縣衛生局可結合監督管理的實際需要，制訂合作醫療違規行為處理規定。
第九章 附 則
第四十三條 本辦法由縣政府法制辦公室負責解釋。
聲明
第四十四條 本辦法自發布之日起施行。本縣原新農合有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
