發文通知
文號
中府〔2015〕40號
受文單位
火炬開發區管委會，翠亨新區管委會，各鎮政府、區辦事處，市各有關單位：
現將《中山市職工生育保險辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
職工生育保險辦法
第一條 為使職工在生育期間獲得基本的醫療和生活保障，促進公平就業，根據《中華人民共和國社會保險法》和《廣東省職工生育保險規定》等有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有僱工的個體工商戶（以下統稱用人單位），及其全部職工和僱工（以下統稱職工），應當按照本辦法參加生育保險。
中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在我市參加基本醫療保險的，應當按照本辦法參加生育保險。
第三條 市社會保險行政部門行使生育保險行政管理職能，負責本辦法的組織實施；社會保險經辦機構具體承辦生育保險經辦業務，提供生育保險業務諮詢和查詢等服務；地稅部門負責生育保險登記及生育保險費核定和徵收工作；市衛生計生部門按照規定出具計畫生育證明。
市財政、衛計、稅務、食品藥品監管、物價、工商、審計等部門，按照各自職責協同實施本辦法。
第四條 生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集，實行全市統籌，單獨建賬，納入財政專戶管理，專款專用。生育保險基金出現支付不足時，由市政府協調解決。
第五條 生育保險基金及其收益、生育保險待遇按照國家規定不計徵稅、費。
第六條 生育保險基金由下列各項資金構成：
（一）生育保險費；
（二）生育保險基金的利息；
（三）滯納金；
（四）依法納入生育保險基金的其他資金。
第七條 生育保險費以用人單位本月職工個人繳費工資乘以0.8%進行計算，按四捨五入原則，取整至分。由用人單位按月繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。
用人單位本月職工繳費工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數之積的，按照本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數之積計算。
第八條 用人單位繳納的生育保險費按國家有關財務規定列支。
第九條 生育保險繳費比例和待遇標準可根據本市經濟發展、醫療消費水平以及生育保險基金支出情況，由市社會保險行政部門提出方案，報請市政府批准後作相應調整。
第十條 職工產前檢查、分娩或施行計畫生育手術的上月按本辦法足額繳納生育保險費，且累計參保繳費滿12個月的，按本辦法有關規定享受生育保險待遇；參保職工未就業配偶按基本醫療保險生育醫療費用報銷待遇相應的標準享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。
第十一條 生育保險待遇包括生育醫療費用待遇和生育津貼。
（一）生育醫療費用待遇。生育醫療費用包括生育的醫療費用和計畫生育的醫療費用及法律、法規、規章規定的其他項目費用。
1．生育的醫療費用包括產前檢查費用和住院分娩費用。
（1）產前檢查費用。產前檢查項目分常規項目和備查項目。常規項目為生育保險定點醫療機構應當為參保人提供的基本醫療服務項目，備查項目是根據參保人具體情況建議檢查的項目。
常規項目：產檢、尿常規、血常規、血型、血糖、肝功能、腎功能、B肝表面抗原、梅毒血清學檢測、HIV篩查、B超常規檢查、胎心監測、心電圖。
備查項目：15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學篩查、C型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度檢查（Rh陰性者）、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細胞學檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體。
（2）住院分娩費用。參保職工住院分娩（含懷孕滿28周以上的引產）所發生的符合本辦法規定範圍的醫療費用。如分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合併症、併發症的費用。
2．計畫生育的醫療費用
（1）放置（取出）宮內節育器；
（2）皮下埋植術；
（3）流產術（自然流產、藥物流產按流產術支付）；
（4）引產術（懷孕滿28周以上的按住院分娩支付）；
（5）輸精管結紮術；
（6）輸卵管結紮術；
（7）輸精管復通術；
（8）輸卵管復通術。
（二）生育津貼。
1．女職工產假的生育津貼，計算辦法為：參保女職工所在用人單位上年度職工月平均繳費工資除以30天再乘以產假天數。
2．參保職工享受計畫生育手術休假的津貼，計算辦法為：參保職工所在用人單位上年度職工月平均繳費工資除以30天再乘以休假天數。
用人單位上年度職工月平均繳費工資，按照本單位申報的上一自然年度職工各月工資總額之和除以其各月職工數之和確定。用人單位無上年度職工月平均繳費工資的，生育津貼以本單位本年度職工的實際參保繳費月的平均繳費工資為基數計算。
第十二條生育保險基金中支付的生育醫療費用，按照我市基本醫療保險和生育保險藥品目錄、生育保險診療項目及基本醫療保險醫療服務設施範圍有關規定執行。基本醫療保險和生育保險藥品目錄內藥品、生育保險支付範圍內的診療項目支付比例為100%，住院床位費支付標準按基本醫療保險有關規定執行。
第十三條參保職工在本市生育保險定點醫療機構發生符合本辦法規定範圍內的生育醫療費用由生育保險基金支付。
第十四條參保職工及未就業配偶享受生育醫療費用待遇時，已減免的公共衛生或者計畫生育技術服務項目負擔的費用，生育保險基金不再予以支付。
第十五條參保職工享受生育津貼的假期天數，具體為：
（一）女職工生育享受產假：順產的，98天；難產的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天；懷孕未滿16周流產的，15天；懷孕滿16周流產的，42天，引產按照流產懷孕周數享受相應的休假天數。
（二）享受計畫生育手術休假：取出宮內節育器的，1天；放置宮內節育器的，2天；施行輸卵管結紮的，21天；施行輸精管結紮的，7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天。同時施行兩種節育手術的，合併計算假期。
不符合前款規定的假期期間，包括參保職工依照計畫生育法律、法規規定享受獎勵增加的產假或者看護假期間，由用人單位按照規定發放工資，參保職工不享受生育津貼。
第十六條生育津貼從分娩或施行計畫生育手術之日起按規定的假期計發，由社會保險經辦機構撥付給參保職工。參保職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經支付相應數額的工資。參保職工領取的生育津貼高於參保職工原工資標準，已領取產假或計畫生育手術休假期間工資的，應從生育津貼中將與其所領取的工資等額部分交回單位；當生育津貼低於參保職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。
參保職工原工資標準指職工生育或者計畫生育手術前12個月的月平均繳費工資。參保職工生育或者計畫生育手術的上月參加工作未滿12個月的，按其實際參加工作的月份數計算月平均繳費工資。
第十七條生育醫療服務實行協定管理。市社會保險經辦機構根據參保職工方便就醫、合理布局、統一管理的原則，與取得《母嬰保健技術服務執業許可證》、《計畫生育技術服務機構執業許可證》或具有計畫生育專業診療科目的醫療機構簽訂生育醫療服務協定，為參保人提供生育醫療服務，並負責將簽訂生育醫療服務協定的醫療機構名單向社會公布。
第十八條參保職工原則上應在本市生育保險定點醫療機構產前檢查、住院分娩或施行計畫生育手術。
第十九條參保職工產前檢查前，應當選定一家生育保險定點醫療機構作為產前檢查醫院，並憑計畫生育證明等資料辦理就醫確認手續。
第二十條參保職工因工作調動或住所變化等特殊原因變更產前檢查本市生育保險定點醫療機構的，應當辦理變更手續。
第二十一條參保職工在本市生育保險定點醫療機構產前檢查、住院分娩或施行計畫生育手術的，應持本人社會保障卡在生育保險定點醫療機構直接結算；由於特殊原因未在生育保險定點醫療機構直接結算或在非生育保險定點醫療機構產前檢查、住院分娩或施行計畫生育手術的，在職工分娩或施行計畫生育手術的次月起12個月內，持有關資料向社會保險經辦機構申請報銷。
第二十二條參保職工因急診、搶救在本市非生育保險定點醫療機構生育的，其生育醫療費用先由職工個人支付，再持有關資料向社會保險經辦機構申請報銷，社會保險經辦機構按本辦法予以報銷。
第二十三條參保職工因無人照顧等特殊原因在市外產前檢查、住院分娩或施行計畫生育手術，應先向社會保險經辦機構提出申請，經批准備案後，才能到當地社會保險定點醫療機構就醫，其生育醫療費用在相同級別的生育保險定點醫療機構定額結算額度以內的，由生育保險基金支付，超出定額結算額度以上部分費用生育保險基金不予支付，由參保職工個人自付。
第二十四條參保職工非因急診、搶救且未備案，在非本市生育保險定點醫療機構住院分娩或施行計畫生育手術的，其生育醫療費用在相同級別的生育保險定點醫療機構定額結算額度50%以內的，由生育保險基金支付，超出定額結算額度50%以上部分費用，生育保險基金不予支付，由參保職工個人自付。
第二十五條參保職工累計繳納生育保險費未滿12個月，參保職工生育（不含流產、引產）的醫療費用按基本醫療保險生育醫療費用報銷待遇有關規定支付。施行計畫生育手術的，待其累計繳納生育保險費滿12月後，其計畫生育的醫療費用在相同級別的生育保險定點醫療機構定額結算額度以內的，由生育保險基金支付，超出定額結算額度以上部分費用生育保險基金不予支付，由參保職工個人自付。其未就業配偶不享受生育保險待遇。
第二十六條參保職工繳納生育保險費累計滿12個月的，在職工生育或計畫生育手術的次月起12個月內，向社會保險經辦機構申請撥付生育津貼。
第二十七條參保職工繳納生育保險費累計未滿12個月的，待其繳納生育保險費累計滿12個月次月起1年內，向社會保險經辦機構申請撥付生育津貼。
第二十八條有下列情形之一的，生育保險基金不予支付：
（一）未辦理就醫確認手續在生育保險定點醫療機構產前檢查，或已辦理就醫確認手續但在就醫確認以外的生育保險定點醫療機構產前檢查，或非因急診、搶救且未備案在非生育保險定點醫療機構產前檢查所產生的費用；
（二）因醫療事故發生的應當由醫療機構承擔的費用；
（三）應當由基本醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；
（四）本次生育已享受異地統籌地區生育保險待遇的；
（五）參保職工及其未就業配偶已享受基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的生育醫療費用報銷的；
（六）在國外或者港澳台地區發生的生育醫療費用；
（七）不符合國家、省、市計畫生育政策的；
（八）法律法規規定不應當由生育保險基金支付的其他醫療費用。
第二十九條社會保險經辦機構對申請享受生育保險待遇的有關材料進行及時審核，符合支付條件的，社會保險經辦機構應當接到申請後30日內支付有關費用；不符合條件支付的，應當在30日內作出不予支付的書面決定並說明理由和依據。
第三十條參保職工在生育保險定點醫療機構發生的符合本辦法規定範圍內的生育醫療費用，屬於生育保險基金支付的部分，由市社會保險經辦機構與生育保險定點醫療機構按照定額方式結算；屬於個人支付的部分由參保職工與生育保險定點醫療機構直接結算。
第三十一條市社會保險經辦機構與生育保險定點醫療機構的定額結算額度，分為產前檢查額度、住院分娩額度及計畫生育額度。具體額度由市社會保險經辦機構根據本市不同等級生育保險定點醫療機構實際發生的符合本辦法規定的產前檢查、住院分娩及計畫生育的各平均醫療費用，制定各不同等級生育保險定點醫療機構定額結算額度，報市社會保險行政部門審定後執行，並通報各生育保險定點醫療機構。
第三十二條職工失業或達到法定退休年齡前繳納生育保險費累計滿12個月的，其在領取失業保險金期間或者職工達到法定退休年齡後發生符合本辦法規定範圍內的生育醫療費用，按本辦法有關規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。其未就業配偶不享受本辦法規定的生育保險待遇。
第三十三條職工持本人市外生育保險繳費憑證在我市登記的，其在廣東省內生育保險繳費時間累計計算；社會保險經辦機構應當為有需要的職工出具繳費憑證。參加我市原生育保險的職工，原繳納生育保險費時間可累計計算。
第三十四條生育保險定點醫療機構為參保職工及其未就業配偶提供生育醫療服務時，應嚴格執行《中山市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法》和《中山市社會醫療保險定點醫療機構服務協定書》的有關規定。
第三十五條用人單位未為職工申報參保、未按時足額繳納生育保險費、未足額支付生育保險待遇、隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者騙取生育保險待遇等情形，按照《中華人民共和國社會保險法》和《廣東省職工生育保險規定》等有關法律、法規處理。
第三十六條用人單位應當按月將繳納生育保險費的明細情況告知職工本人，接受職工監督。
第三十七條市社會保險基金監督委員會是生育保險的監督組織，依法監督統籌基金的籌集、管理和使用。
第三十八條市審計機關對生育保險基金收支情況進行審計監督。
第三十九條任何組織或者個人對違反生育保險規定的行為，有權向社會保險部門舉報、投訴。社會保險部門應當及時依法進行處理。
第四十條生育保險的參保登記、申報、繳費、資料變更、監督、管理等未規定的，按照我市基本醫療保險有關規定執行。
第四十一條參保職工及未就業配偶申領生育醫療費用待遇、參保職工申領生育津貼、選定市內生育保險定點醫療機構就醫確認、市外備案等所需提供的資料及有關辦事流程，由市社會保險經辦機構另行制定，並向社會公布。
第四十二條本市生育保險診療項目目錄、生育保險醫療費用結算辦法由市社會保險行政部門另行制定。
第四十三條外國人和港澳台地區人員參加生育保險不適用本辦法，按照國家規定執行。
第四十四條本辦法自2015年12月1日起實施，有效期5年。
