三級中醫醫院評審標準實施細則（2012年版）

為促進中醫醫院進一步發揮中醫藥特色優勢，全面深化醫藥衛生體制改革，2012年5月28日，國家中醫藥管理局辦公室以國中醫藥辦醫政發〔2012〕29號印發《三級中醫醫院評審標準實施細則（2012年版）》。該《實施細則》分中醫藥服務功能（650分）、綜合服務功能（350分）2部分。

相關通知

國家中醫藥管理局辦公室關於印發三級中醫醫院、中西醫結合醫院和民族醫醫院評審標準實施細則的通知

國中醫藥辦醫政發〔2012〕29號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，中醫藥管理局：

為促進中醫醫院進一步發揮中醫藥特色優勢，全面深化醫藥衛生體制改革，保證公開、公平、公正地開展中醫醫院評審工作，我局組織專家制定了三級中醫醫院、中西醫結合醫院和民族醫醫院評審標準（2012年版）。為正確解讀評審標準，我局組織制定了《三級中醫醫院評審標準實施細則（2012年版）》、《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則（2012年版）》和《三級民族醫醫院評審標準實施細則（2012年版）》（以下簡稱《細則（2012年版）》）。現予印發，請認真貫徹落實。

《細則（2012年版）》是三級中醫醫院評審標準的配套檔案，是各地開展三級中醫醫院等級評審工作的主要依據，也是中醫醫院加強自我監管的重要參考工具。地方各級中醫藥管理部門要嚴格按照《細則（2012年版）》要求開展中醫醫院評審工作，不得對《細則（2012年版）》自行調整。

《細則（2012年版）》電子版可在國家中醫藥管理局網站下載。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯繫我局醫政司。

附屬檔案：1．三級中醫醫院評審標準實施細則（2012年版）（略）

2．三級中西醫結合醫院評審標準實施細則（2012年版）

3．三級民族醫醫院評審標準實施細則（2012年版）（略）

國家中醫藥管理局辦公室

二○一二年五月二十八日

實施細則

三級中醫醫院評審標準實施細則（2012年版）

總體說明：

一、本細則所有指標均為必查指標，適用於所有三級公立中醫醫院，民營中醫醫院參照執行。

二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。

三、本細則各指標評分只在指標分數範圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。

第一部分

第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施（30分）

評審指標		評審方法	評審細則	分值
1.1依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。（3分）		查閱相關資料，並抽查2項具體措施的落實情況。	醫院未確定發展戰略或未制定中長期發展規劃，或發展規劃未體現以中醫為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣1.5分；發揮中醫藥特色優勢的措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。	3
1.2圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計畫，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，並按年度定期評價。（11分）	1.2.1醫院年度工作計畫能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。	查閱評審前3年相關資料。	醫院未制定年度工作計畫,或工作計畫中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。	2
	1.2.2有發展中醫重點專科、學科和加強中醫藥人才培養的具體措施和明確的資金投入。	查閱評審前3年相關資料。	無具體措施，每項扣1分；無資金投入，每項扣1分，措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.3分）。	3
	1.2.3醫院對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問題有系統的調研分析（至少每年一次），並制訂針對性措施。	查閱評審前3年相關資料，並抽查2項具體措施的落實情況。	未定期開展調研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。	3
	1.2.4醫院對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。	查閱評審前3年相關資料。	未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，扣1.5分。	3
1.3醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。 （10分）	1.3.1醫院制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度。	查閱相關資料，並訪談有關人員。	未制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統，分散在各種相關制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。	2
	★1.3.2科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標。		科室綜合考核目標中無中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。	6
	1.3.3醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。		未實行績效工資管理，或考核結果未體現在科室分配方案中，不得分。	2
1.4積極開展中醫對口支援工作，並制定鼓勵措施。（6分）	1.4.1將對口支援縣中醫醫院、鄉鎮衛生院或社區衛生服務機構的中醫藥工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計畫，並有相關鼓勵措施。	查閱上年度相關資料。	未納入院長目標責任制，扣1分；未納入醫院年度工作計畫，扣1分；無確定的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣1分。	3
	1.4.2開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作。	查閱評審前3年相關資料，並訪談有關人員。	未開展中醫對口支援工作，不得分；未開展中醫適宜技術推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。	3

第二章 隊伍建設（95分）

評價指標		評價方法	評分細則	分值
2.1.嚴格執行國家中醫藥管理局關於中醫醫院人員配備的相關要求。（50 分）	★2.1.1中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥60%。	查閱本年度人事檔案及相關證明材料。	每低於標準1個百分點，扣1分。	7 5
	2.1.2中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例<60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。	查閱評審前3年人事檔案及相關證明材料。	中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例<60%，但招聘非中醫類別執業醫師，不得分。	4
	2.1.3中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥60%。	查閱本年度人事檔案及相關證明材料。	每低於標準1個百分點，扣1分。	5
	2.1.4護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。		每低於標準1個百分點，扣1分。	5
	2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫類別執業醫師占執業醫師總人數比例≥60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求。		每個臨床科室不符合要求，扣1分。	7
	2.1.6院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥60%。		每低於標準10個百分點，扣1分。	3
	2.1.7醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。院長應經過國家中醫藥管理局中醫藥政策和管理知識的系統培訓。科主任經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。	查閱上年度人事檔案及相關證明材料。	院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。	6
	2.1.8醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫藥專業技術人員的比例≥60%。	查閱上年度人事檔案及相關證明材料。	每低於標準5個百分點，扣1分。	4
	2.1.9臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的比例≥60%。		每低於標準1個百分點，扣1分。	5
	2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備高級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作10年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。		臨床科室負責人中應有具備高級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作10年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師，不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合要求，每個科室扣1分。	4
2.2制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計畫，並認真組織實施。（15分）	2.2.1制定中醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關內容。	查閱相關資料，並抽查1項措施的落實情況。	無人員隊伍建設規劃或醫院中長期規劃中無相關內容，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。	3
	2.2.2醫院年度工作計畫中有最佳化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施，並落實。	查閱上年度工作計畫，並抽查1項措施的落實情況。	年度工作計畫中無相關措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。	5
	2.2.3醫院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，並組織實施。	查閱相關資料，並訪談相關人員。	無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣2分。	3
	2.2.4開展師承教育，制定師承教育計畫和具體措施。	查閱評審前3年相關資料，並抽查2項具體措施的落實情況。	未制定師承教育計畫和具體措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。	4
2.3認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。（30分）	2.3.1根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。	查閱相關資料。	未定期考核，不得分；業務水平測評不以中醫內容為主，扣4分。	6
	2.3.2開展中醫住院醫師規範化培訓。	查閱評審前3年相關資料，並抽查3名醫師的培訓檔案。	未開展培訓，不得分；未按計畫和要求培訓，每人扣2分。	4
	2.3.3開展中醫藥專業技術人員“三基”培訓。		未開展培訓，不得分；未按計畫和要求培訓，每人扣2分。	5
	2.3.4每年承擔省級以上中醫藥繼續教育項目≥5項；中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育並獲得規定學分的比例達到100%。	查閱上年度相關資料。	每年承擔省級以上中醫藥繼續教育項目<5項，每少一項扣1分；中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育並獲得規定學分的比例每低於標準5個百分點，扣1分。	4
	2.3.5開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓並考核。	查閱相關資料，現場考核臨床科室非中醫類別執業醫師5人。	未開展培訓，不得分；未考核，扣4分；現場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。	6
	2.3.6建立中醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。	抽查3名中醫藥專業技術人員的個人技術考評檔案。	未建立個人技術考評檔案或考評無中醫藥內容，每人扣2分。	5

第三章 臨床科室建設（165分）

評價指標		評價方法	評分細則	分值
3.1按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設定臨床科室，科室命名規範。（20分）	3.1.1臨床科室≥14個（至少設定內科、外科、婦（產）科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科），醫技科室≥7個(藥學部、醫學檢驗科、醫學影像科、手術室、病理科、輸血科、營養科和相應的臨床功能檢查室)。	查閱相關資料，並實地考查。	每少1個科室，不得分。	7
	★3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現其他命名。	實地考查。	醫院名稱不規範，不得分；科室名稱不規範，每1科室扣4分。	10
	3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。		不符合要求，不得分。	3
3.2.按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（25分）	3.2.1門診、病房、急診的設定、設施符合相關要求。	實地考查。	門診、病房、急診設定與設施不符合要求，每個區域扣2分，部分符合，酌情扣分（每個區域最少扣0.5分）。	5
	3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。	查閱本年度人事檔案。	不符合要求，每人扣1分。	3
	3.2.3按照相關要求開展中醫特色服務項目。	查閱相關資料，並實地考查。	開展中醫特色服務項目的數量未達到要求，每少1項，扣0.5分。	4
	3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。	抽查本年度5份歸檔病歷。	查房記錄中無上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。	5
	3.2.5及時開展病例討論，提高中醫診治急危重症、疑難病的水平。	抽查5份討論病例。	未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫內容，每例扣1分。	5
	3.2.6三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。	查閱相關資料，並現場訪談住院醫師、主治醫師、副主任以上醫師各1人。	未按要求開展繼續教育，每人扣1分。	3
3.3在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定並實施本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，最佳化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行年度分析、總結和評估，並制定改進措施。（20分）	★3.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定至少3個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，並體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。	查閱3個病種診療方案及其他相關資料。	無中醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分；未執行國家中醫藥管理局印發的診療方案，每個病種扣1分；未體現本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。	4
	3.3.2醫師掌握本專科診療方案。	現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。	科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣2分；其他醫師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。	4
	3.3.3診療方案在臨床中得到套用。	抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。	未執行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。	4
	3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，最佳化診療方案。	查閱評審前3年相關資料。	未對中醫優勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1分，總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行最佳化，每個病種扣1分，最佳化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。	4
	3.3.5手術科室制定至少3個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。	查閱相關資料，抽查10份手術病歷（應包含3個常見病種）。	未制定圍手術期中醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術病歷，扣1分；手術病例未正確配合使用中醫藥治療，每份病歷扣0.5分	4
3.4實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。（15分）	3.4.1實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑，並制定實施方案。	查閱1個病種的相關資料。	未制定本科室常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑實施方案，不得分。	3
	3.4.2醫師掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。	現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名）。	科室負責人未掌握本科常見病及中醫優勢病種臨床路徑，扣3分；其他醫師未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。	7
	3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到套用。	抽查3份運行或歸檔病歷。	無臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分；未執行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣0.5分。	3
	3.4.4每年對臨床路徑實施情況進行統計分析，提出完善和改進路徑標準的建議。	查閱近一年相關資料。	未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分。	2
3.5嚴格執行《中醫病曆書寫基本規範》和《中醫電子病歷基本規範（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。（23分）	3.5.1入院記錄四診資料完整。	抽查近1年10份歸檔病歷。	四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。	4
	3.5.2首次病程記錄體現理法方藥一致性。		理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。	4
	3.5.3病程記錄體現理法方藥一致性。		理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。	5
	3.5.4中醫方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規範》要求。		中醫方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。	3
	3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規範》要求。	抽查近1年20張門診飲片處方。	處方格式及書寫不符合要求，每張處方扣0.2分。	3
	3.5.6電子病歷管理符合《中醫電子病歷基本規範（試行）》。	實地考查，並抽查3份住院電子病歷。	未實施中醫電子病歷，不得分；電子病歷系統不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；無電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分；電子病歷內容不符合要求，每份病歷扣1分。	4
3.6嚴格執行《中成藥臨床套用指導原則》。（10分）	3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。	抽查近1年10份歸檔病歷。	使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。	4
	3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。	抽查近1年20張中成藥處方。	無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯合用藥原則），每張處方扣0.2分。	4
	3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。		劑量、用法錯誤，每張處方扣0.1分。	2
3.7中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重症中西醫診斷與鑑別診斷的準確性不斷提高。（9分）		現場考核3名中醫類別執業醫師（科室負責人或學科帶頭人、主治醫師、住院醫師各1名）。	科室負責人或學科帶頭人未掌握診斷或鑑別診斷、中醫診療技術、方劑，每項扣3分；其他醫師未掌握，每人每項扣2分。	9
3.8按有關要求，合理配置、套用中醫診療設備。（8分）		查閱設備清單，並抽查3種設備使用情況（分屬於3個科室，每個科室抽1種）。	中醫診療設備配置未達12類，每少一類，扣2分；未達35種，每少一種，扣1分；設備未使用，每種扣2分。	8
3.9開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。（20分）	3.9.1開展中醫醫療技術項目≥60種。	查閱本年度中醫醫療技術項目清單。	每少1項，扣1分。	10
	★3.9.2採用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。	查閱上年度醫院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫技術治療為主的科室的門診人次。	每低於標準1個百分點，扣0.5分。	4
	3.9.3設立中醫綜合治療室的科室數不低於開設病房的臨床科室總數的60%，門診設立中醫綜合治療區。	實地考查，並抽查3個病區。	未設立中醫綜合治療室，每個病區扣2分；門診未設立中醫綜合治療區，扣2分。	4
	3.9.4至少選擇一個病種開展多專業一體化診療服務，為病人提供全面、全程、全方位的服務。	實地考查。	未開展，不得分。	2
3.10研製和使用一定數量的醫療機構中藥製劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。（15分）	3.10.1常年套用的醫療機構中藥製劑≥30種。	查閱上年度醫療機構中藥製劑入出庫單和醫療機構製劑註冊許可證。	無醫療機構中藥製劑，不得分；製劑每少1種，扣1分；有製劑但未生產，每種扣0.5分（最多扣3分）。	5
	★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院製劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。	查閱上年度的統計資料，並抽查核實。	每低於標準1個百分點，每個指標扣1分。	7
	3.10.3中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。		每低於標準1個百分點，扣0.5分。	3

第 四章 重點專科建設(105分)

評價指標		評價方法	評分細則	分值
4.1省級以上中醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。（25分）	4.1.1省級以上中醫重點專科（專病）≥3個，至少有1個國家級中醫重點專科。	查閱相關資料，實地考查。	不達標，不得分。	4
	4.1.2專科床位數（不含加床）≥30張。		專科床位數<30張，每低10%，扣1分。	3
	4.1.3按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。		未按照《中醫醫院醫療設備配置標準》配備中醫診療設備，不得分；診療設備不能滿足臨床工作需要，扣2分。	3
	4.1.4中醫類別執業醫師占執業醫師的比例≥70%；專科學術帶頭人在省級以上學術團體任職。	查閱相關資料。	中醫類別執業醫師占執業醫師的比例，每低於標準5個百分點，扣1分；學術帶頭人不符合要求，扣1分。	4
	4.1.5專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到100%。	查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。	辨證論治不準確，每份扣2分。	5
	4.1.6中醫治療率≥60%，優勢病種住院中醫治療率≥70%。	查閱上年度統計資料。	中醫治療率<60%，扣1分；優勢病種中醫治療率<70%，每個病種扣1分。	2
	4.1.7採取措施，轉化科研成果，在臨床診療中套用，提高中醫臨床療效。	查閱評審前3年相關資料。	無以提高臨床療效為目標的科研成果轉化，不得分。	2
	4.1.8專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。	查閱評審前3年統計資料。	門診量未逐年增加，扣1分；出院人數未逐年增加，扣1分。	2
4.2制定並實施專科建設發展規劃、工作計畫和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，主要研究課題應針對優勢病種的中醫治療難點。（13分）	4.2.1按照要求制定專科建設發展規劃。	查閱相關資料。	未制定專科建設發展規劃，不得分，專科建設發展規劃內容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。	2
	4.2.2制定年度重點專科工作計畫。	查閱評審前3年相關資料。	未制定年度工作計畫，每少一年扣1分，工作計畫內容不完整或與發展規劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。	2
	4.2.3制定本專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計畫中）。	查閱評審前3年相關資料，並抽查2項措施的落實情況。	未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。	3
	4.2.4確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，中醫臨床療效突出，居本專科收治病種前列。	查閱相關資料。	未確定優勢病種，不得分；確定的優勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫藥特色優勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。	3
	4.2.5研究課題注重解決優勢病種中醫治療難點。	查閱相關資料。	研究課題未注重解決優勢病種中醫治療難點，每個病種扣1分。	3
4.3．在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定並實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫治療的難點並提出解決難點的思路和措施。（28分）	★4.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本專科優勢病種和常見病種中醫診療方案，並體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。	查閱3個病種診療方案及其它相關資料。	無中醫診療方案，不得分；低於3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；未執行國家中醫藥管理局印發的診療方案，每個病種扣2分；中醫診療方案未反映本專科特色，每個病種扣1分，反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。	6
	4.3.2醫師掌握本科診療方案。	現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。	科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣3分；其他醫師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。	6
	★4.3.3診療方案在臨床中得到套用。	抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。	未執行診療方案，每份病歷扣2分，部分執行，每份病歷扣1分。	6
	4.3.4定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療效評價客觀、科學。	查閱評審前3年相關資料。	未對診療方案實施情況和中醫臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結、評價不到位，每個病種扣0.5分；中醫療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。	5
	4.3.5分析、提出優勢病種的中醫治療難點，並有明確的解決思路和措施。		未開展難點分析工作，每個病種扣2分；難點分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。	5
4.4.推廣套用國家中醫藥管理局發布的中醫臨床路徑。（12分）	4.4.1實施中醫臨床路徑，並制定實施方案。	查閱1個病種的相關資料。	未制定本科室中醫臨床路徑實施方案，不得分。	2
	4.4.2醫師掌握本專科常見病中醫臨床路徑。	現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名）。	科室負責人未掌握本科常見病中醫臨床路徑，扣3分；其他醫師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。	5
	4.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到套用。	抽查3份執行路徑病歷。	未執行臨床路徑和診療方案，每份病歷扣1.5分；無臨床路徑表單，每份病歷扣1分。	3
	4.4.4每年對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進路徑實施方案。	查閱上年度相關資料。	未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分。	2
4.5開展本專科臨床經驗整理與套用，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。（11分）	4.5.1有本專科學術經驗繼承工作計畫和措施，有明確的名老中醫學術繼承人。	查閱評審前3年相關資料，並現場考核學術繼承人。	未開展名老中醫學術經驗繼承工作，不得分；無工作計畫和措施，扣1分；學術繼承人不明確，扣1分。	2
	4.5.2專科學術繼承人掌握名老中醫學術經驗。		學術繼承人未掌握本專科名老中醫學術經驗，扣1分，掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣2分。	3
	4.5.3名老中醫的學術思想及實踐經驗在專科臨床中得到套用。	查閱相關資料，檢查代表性2份病歷。	不能提供套用本專業有代表性的名老中醫的學術思想及實踐經驗套用證據者，扣2分；未在病歷中體現，每份扣1分。	3
	4.5.4開展本專科領域文獻記載的中醫診療方法挖掘、整理與套用。	查閱相關資料。	未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫診療方法套用於臨床，扣1分。	2
	4.5.5對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經驗和方法進行收集、整理。	查閱相關資料。	未開展收集與整理工作，不得分。	1
4.6開展專科診療技術及特色療法，研製和使用專科中藥製劑。（11分）	4.6.1至少有3項專科技術及特色療法操作規範，並在臨床套用。	查閱相關資料，現場訪談與考核2名醫師。	專科技術及特色療法每少一項，扣1分；操作規範不具體，每項扣0.5分；未在臨床套用，每項扣1分。	3
	4.6.2醫師熟練掌握本專科技術及特色療法。		考核不合格，每人扣2分。	4
	4.6.3臨床套用的專科中藥製劑品種≥3種。	查閱相關資料。	少於3個品種，每少一種，扣1分。	3
	4.6.4制定專科中藥製劑研究計畫並實施。		無計畫，不得分；未實施，扣0.5分。	1
4.7建立重點專科研究室，開展提高中醫臨床療效的專科研究工作。（5分)	4.7.1建立重點專科研究室，並有負責人與相應專兼職研究隊伍。	查閱相關資料，並現場考查。	無研究室，不得分；負責人不明確，扣1分；無專兼職研究隊伍，扣1分。	2
	4.7.2研究室有臨床研究規劃與年度計畫，開展以解決優勢病種難點問題和提高中醫臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作。		無規劃與年度計畫，不得分；未開展相關文獻整理與臨床研究工作，扣1分。	2
	4.7.3有以解決優勢病種難點問題和提高中醫臨床療效為核心的2－3個穩定的研究方向，不斷深化臨床研究。		研究方向與難點問題和提高中醫臨床療效結合不緊密，扣0.5分；研究方向不穩定，扣0.5分。	1

第五章 中藥藥事管理（80分）

評價指標		評價方法	評分細則	分值
5.1醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。（2分）		查閱評審前3年相關資料。	未對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，不得分；每年少於2次，扣1分。	2
5.2中藥房設定達到《醫院中藥房基本標準》。（22分）	5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。	實地考查。	每少1個部門（組），扣0.5分。	3
	5.2.2中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。		中藥房距各種污染源較近，扣0.5分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少一種扣0.5分。	2
	5.2.3中藥飲片調劑室面積≥100平方米；中成藥調劑室面積≥60平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。		中藥飲片調劑室面積低於100平方米，扣2分；中成藥調劑室面積低於60平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調劑室面積與醫院的規模和業務需求不相適應，每項扣1分。	5
	5.2.4中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。		設備（器具）與醫院的規模和業務需求不相適應，酌情扣分。	2
	5.2.5中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。	查閱本年度人事檔案及相關證明材料，並實地考查。	中藥房人員配備與醫院的規模和業務不相適應，酌情扣分。	1
	5.2.6中藥房主任或副主任中，應當有副主任中藥師以上專業技術職務任職資格的人員。	查閱本年度人事檔案及相關證明資料。	不符合要求，不得分。	2
	5.2.7中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和中藥飲片鑑別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑑別經驗的老藥工。中藥飲片調劑覆核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格(小包裝飲片的覆核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。	查閱本年度人事檔案及相關證明資料。	不符合要求，每人扣1分。	5
	5.2.8制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和培訓計畫，並組織實施。	查閱審查前2年相關資料。	無培訓制度和培訓計畫，不得分；有培訓計畫，未實施，扣1分。	2
5.3嚴格執行《醫院中藥飲片管理規範》。（18分）	★5.3.1建立中藥飲片採購制度，採購程式符合相關規定，供應商資質齊全並對其定期評估。	查閱相關資料（如中藥飲片採購制度、採購計畫、供應商資質檔案、評估記錄等）。	無中藥採購制度或供應商資質不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品，不得分；採購制度不完善，扣1分；評估記錄不完整，扣1分。	3
	5.3.2中藥飲片驗收管理制度健全並落實到位，記錄完整。	查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質量驗收記錄或入庫清單。	無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣1分；記錄不完整，扣1分。	3
	5.3.3中藥飲片儲存管理規範，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。	查閱相關資料，並實地考查。	中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現象或無儲存管理規範、制度，不得分；設施條件不完善，扣1分；養護記錄不完整，扣1分。	3
	5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規。	查閱相關資料，實地考查，並抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。	未按規定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調劑不符合規定，每張扣0.2分。	2
	5.3.5建立中藥飲片處方調劑制度和操作規範，嚴格處方的審核和調劑覆核，調劑覆核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。	查閱相關資料，實地考查，並抽查1日中藥飲片處方和調劑後的中藥飲片處方20劑。	無飲片調劑制度和操作規範，不得分；未按規定審核或無覆核簽字，每張處方扣0.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。	5
	5.3.6具備受患者委託，按醫師處方（一人一方）套用中藥傳統工藝（膏方、散劑等）進行加工等服務的能力。	查閱相關資料，並實地考查。	設備不齊全，能力不具備，不得分。	2
5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（7分）		查閱相關資料，實地考查，並隨機抽查評審前1個月的處方。	小包裝中藥飲片少於300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數占門診中藥處方總數（不含代煎處方數和中藥配方顆粒處方數）的比例<30%，每降低5個百分點，扣1.5分。	7
5.5嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規範》。 （15分）	5.5.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程式，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。		無工作制度和相關設備的標準化操作程式或未開展質量控制、監測工作，不得分；質量控制、監測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。	4
	5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。		布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；設施設備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。	2
	5.5.3煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。		未定期消毒、無清潔規程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。	3
	5.5.4煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應。		煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分。	1
	5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少於30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡註明有先煎、後下等特殊要求的，按照要求或醫囑操作。		無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣0.5分。	3
	5.5.6能提供中藥急煎服務。	查閱相關資料。	不能提供急煎服務，或急煎不能在2小時內完成，不得分。	2
5.6嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。（3分）		現場抽查10種中藥飲片的調劑給付（查閱相關資料，現場訪談醫師和藥房工作人員）。	中藥飲片調劑給付不符合規定，每種扣0.5分。	3
5.7加強醫療機構中藥製劑管理。（3分）	5.7.1中藥製劑的配製管理規範，委託加工的製劑須經相應部門批准，按照相關的規定執行。	查閱相關資料，並實地考查。	無製劑配製記錄或未經批准委託加工或委託加工批件不符合規定，不得分；配製記錄不完善，扣1分。	2
	5.7.2中藥製劑在醫療機構之間的調劑使用符合相關規定。	查閱相關資料。	中藥製劑在醫療機構之間的調劑使用不符合規定，不得分。	1
5.8臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）	5.8.1醫院配備5名以上臨床藥師或每100張病床與臨床藥師配比≥0.6。提供中藥諮詢服務，促進中藥合理使用。	查閱相關資料，並實地考查。	臨床藥師數量配備不足，每少1人，扣1分；無中藥諮詢視窗或工作檯，扣1分；無諮詢記錄，扣1分。	2
	5.8.2建立中藥安全性監測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，按規定報告中藥不良反應。	查閱相關資料並抽查3份病歷。	無制度或無中藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規定上報不良反應，每例扣1分。	3
	5.8.3定期開展中藥處方評價工作，規範處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。	查看評審前3年相關資料。	未開展評價工作，不得分；評價內容不完善，扣2分；評價結果未公布，扣1分。	3
	5.8.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。	查看評審前3年相關資料。	未開展宣傳與教育，不得分。	2

第六章 中醫護理（60分）

評價指標		評價方法	評分細則	分值
6.1參照中醫醫院中醫護理工作指南開展中醫護理工作。（20分）	6.1.1制定落實《指南》的計畫與具體措施（可體現在醫院年度工作計畫中）。	查閱相關資料並抽查2項措施的落實情況。	無相關計畫和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。	2
	6.1.2明確護理管理部門的中醫護理管理職能和管理人員職責。	查閱相關資料。	護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責不明確，每人扣0.5分。	2
	6.1.3病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1的要求。	實地考查，並抽查近3個月護理人員排班表。	病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例不符合要求，不得分。	4
	6.1.4制定護理人員中醫藥知識與技能的培訓計畫，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。	查閱培訓計畫及中級、初級護士技術檔案各3份。	無計畫或計畫中未體現中醫藥內容，不得分；計畫未落實或原始資料記錄不全面，每份技術檔案扣0.5分；培訓內容與學時不符合要求，每份技術檔案扣0.5分。	3
	★6.1.5積極開展中醫護理技術操作，科室開展中醫護理技術項目不少於2項。	抽查3個科室，查閱相關資料並實地考查。	醫院未開展中醫護理技術操作，不得分；科室開展中醫護理技術項目少於2項，每科扣1分。	3
	6.1.6開展中醫特色護理質量評價工作。	查閱上年度相關資料。	未開展中醫特色護理質量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。	2
	6.1.7制定突出中醫特色的護理查房、護理會診及護理病例討論制度並落實。	查閱相關資料。	無制度，不得分；未體現中醫特色，扣1分；記錄不完整，扣1分。	2
	6.1.8建立護理與醫務、藥劑、後勤等相關部門支持開展中醫護理工作的協調機制，並定期（至少半年1次）召開會議。	查閱相關資料。	無會議記錄，不得分；協調機制落實不到位，扣1分。	2
6.2執行《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。（20分）	6.2.1制定中醫護理常規並組織實施。	現場抽查3個病區的相關資料。	中醫護理常規少於3個，每個病區扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。	6
	6.2.2積極開展專科中醫特色護理，包括為患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。	抽查2個病區，查閱相關資料並實地考查，每個病區訪談1名患者。	未開展專科中醫特色護理，每個病區扣4分；未提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，每個病區扣2分。	8
	6.2.3在入院評估等資料中，體現辨證施護內容。	抽查3份相關記錄，並實地考查。	未體現辨證施護內容，每份記錄扣2分。	6
6.3護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。（20分）	6.3.1護士掌握本科常見病的中醫護理常規。	抽查2名護士現場考核（含1名護士長，原則上每個病區1人，共2個病區）。	護士長未掌握本科常見病的中醫護理常規，扣3分，護士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。	5
	6.3.2護士掌握中醫護理技術操作。		按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低於80分，每人扣5分。	10
	6.3.3護士能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。	抽查2名護士現場考核。	護士不能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，不得分；內容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）	5

第七章 文化建設（60分）

評價指標		評價方法	評分細則	分值
7.1醫院重視中醫藥文化建設。（6分）	7.1.1貫徹執行《關於加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及《中醫醫院中醫藥文化建設指南》等相關檔案要求。	查閱相關資料。	無相關會議記錄，不得分。	3
	7.1.2制定醫院中醫藥文化建設方案並組織實施。	查閱相關資料，並抽查2項措施的落實情況。	未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣1.5分。	3
7.2醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。（12分）	7.2.1醫院宗旨充分體現中醫藥文化的價值觀念。	查閱相關資料，並實地考查。	無醫院宗旨或未體現，不得分；正在徵集或制定過程中，扣2分；體現不充分，扣1.5分。	3
	7.2.2醫院發展戰略體現發展中醫藥事業、提供中醫藥服務的總體定位。		無發展戰略或未體現，不得分；正在徵集或制定過程中，扣2分；體現不充分,扣1.5分。	3
	7.2.3院歌體現中醫醫院的宗旨。		無院歌或未體現，不得分；正在徵集或制定過程中，扣2分；體現不充分,扣1.5分。	3
	7.2.4院訓體現中醫醫院的宗旨。		無院訓或未體現，不得分；正在徵集或制定過程中，扣2分；體現不充分,扣1.5分。	3
7.3建立並不斷完善行為規範體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。（19分）	7.3.1醫師診療行為規範，體現中醫理念和思維。	現場考核3名中醫類別執業醫師。	診療行為不規範，每人扣2分；診療行為未體現中醫藥理論和技術方法的運用，每人扣2分。	6
	7.3.2醫院員工言語儀表規範。	現場考核3名員工（視窗服務人員、醫技人員，門診服務台人員各1名）。	醫院員工言語儀表不規範，每人扣1分。	3
	7.3.3具有體現中醫藥文化的特定禮儀。	查閱相關資料。	無特定禮儀，不得分。	3
	7.3.4制定體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，並開展培訓。	查閱相關資料。	未制定相關規章制度和《員工手冊》，不得分；未體現中醫醫院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。	4
	7.3.5編寫體現中國傳統文化核心價值觀念的讀本，並開展培訓。	查閱相關資料。	未編寫讀本，不得分；未開展培訓，扣1.5分。	3
7.4參照中醫醫院環境形象建設範例，開展中醫醫院環境形象體系建設。（23分）	7.4.1庭院建設體現中醫藥文化。	實地考查。	庭院建設未體現中醫藥文化，不得分，體現不充分，扣2分。	3
	★7.4.2門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，並與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。		門診走廊、候診區和住院部走廊未宣傳中醫藥知識，每個區域扣5分；未使用中醫病名或中醫術語，每個區域扣3分；未與科室特色相結合，每科扣2分；中藥侯藥區未宣傳中醫藥相關知識，扣5分；宣傳不充分，扣3分。	20

第八章 “治未病”服務（55分）

評價指標		評價方法	評分細則	分值
8.1為發展“治未病”服務提供支撐。（5分）	8.1.1醫院的中長期發展規劃和年度工作計畫中有發展“治未病”服務的內容，有明確的發展目標。	查閱相關資料。	醫院的中長期發展規劃和年度工作計畫中無發展“治未病”服務的內容，不得分；發展目標不明確，扣1分。	2
	8.1.2醫院制定發展“治未病”服務的工作計畫，明確具體措施，並組織實施。	查閱評審前3年相關資料，並抽查2項措施的落實情況。	醫院未制定開展“治未病”服務的工作計畫，不得分；具體措施未落實，每項扣2分；部分落實，每項扣1分。	3
8.2按照“治未病”服務提供平台建設基本規範，合理設定和建設“治未病”服務平台。（21分）	★8.2.1具有提供“治未病”服務的平台，健康狀態辨識及其風險評估區域、健康諮詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域等區域定位明確。	查閱相關資料，實地考查。	無“治未病”服務提供平台，無明確區域劃分，或區域不足4個，不得分。	5
	8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫護人員不少於6人，中醫類別人員≥70%，其中應當有一名具備副主任以上專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。	查閱本年度人事檔案及相關證明材料。	醫護人員配備不足6人，或中醫類別人員<70%，或無副主任專業技術職務任職資格的醫師，不得分。	6
	8.2.3設備配置滿足“治未病”服務需要。配置健康狀態信息採集、健康狀態信息管理、健康狀態辨識及風險評估、健康諮詢與指導教育、健康干預等設備。	查閱科室設備清單，並實地考查。	未配備健康狀態信息採集、健康狀態信息管理、健康狀態辨識及風險評估、健康諮詢與指導教育、健康干預等設備，每少一項，扣1分。	6
	8.2.4建立有關工作制度、服務規範和技術操作規範。	查閱相關資料。	無工作制度，扣2分；無服務規範，扣2分；無技術操作規範，扣2分；各類制度、規範不全，每項扣1分。	4
8.3按照要求規範提供“治未病”服務。（18分）	8.3.1提供規範化“治未病”服務，服務流程合理。	查閱評審前3年相關材料，並實地考查。	未提供服務，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。	3
	8.3.2建立健康管理資料庫。		未建立資料庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。	4
	8.3.3開展中醫體檢和評估。		未開展中醫體檢和評估，不得分；中醫體檢和評估不到位，扣1分。	3
	8.3.4提供“治未病”干預服務（包括中醫健康教育和指導，中醫技術方法干預等）。		未提供中醫干預服務，不得分；服務不到位，扣2分。	3
	8.3.5開展“治未病”服務效果評估（如健康改善情況、服務滿意度評價等的資料收集）。		未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。	5
8.4積極套用“治未病”服務技術，技術套用符合相關規範。（11分）	8.4.1積極套用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。	查閱相關資料，並實地考查。	未開展，不得分；<5項，每少1項，扣1分。	6
	8.4.2技術套用符合相關規範。		技術套用不規範，每項扣1分。	5

第二部分

第一章 基本要求和醫院服務（40分） 一、醫院設定、功能和任務（5分）

評審指標		評審方法	評審細則	分值
1.1.1堅持公立醫院公益性，把維護人民民眾健康權益放在第一位。（3分）	1.1.1.1醫院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫院公益性，把維護人民民眾健康權益放在第一位。	查閱相關資料。	未體現公益性，不得分。	1
	1.1.1.2參加並完成各級衛生、中醫藥行政管理部門指定的社會公益項目。		未參加並完成各級衛生、中醫藥行政管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目及邊遠地區醫療服務援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康諮詢、募捐等）等，不得分。	1
	1.1.1.3承擔政府分配的中醫類別全科醫師規範化培訓等為社區、農村基層培養衛生人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，並有具體措施予以保障。		無制度，扣0.3分；項目培養資料（包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等）不完整，扣0.4分；無保障措施，扣0.3分。	1
★1.1.2.醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥400張，科室設定、每床建築面積、人員配備和設備、設施符合三級中醫醫院基本標準。（2分）		查閱相關資料。	不符合要求，不得分。	2

二、醫院服務（15分）

三、應急管理（8分）

…………。

四、臨床醫學教育（6分）

…………。

五、科研及其成果推廣（6分）

…………。

第二章 患者安全（30分）

…………。

第三章 醫療質量（190分）

一、醫療質量管理組織與制度（10分）

…………。

二、醫療技術管理（15分）

…………。

三、醫技科室質量管理（55分）

（一）臨床檢驗質量管理（20分）

…………。

（二）病理質量管理（15分）

…………。

（三）醫學影像質量管理（20分）

…………。

四、其他科室質量管理（95分）

（一）手術治療管理（15分）

…………。

（二）麻醉治療管理（15分）

…………。

（三）重症醫學科管理（20分）

…………。

（四）感染性疾病管理(10分)

…………。

（五）輸血管理與持續改進（15分）

…………。

（六）醫院感染管理(20分)

…………。

五、病歷（案）質量管理（15分）

…………。

第四章 藥事管理（30分）

…………。

第五章 護理質量管理（30分）

…………。

第六章 醫院管理（30分）

…………。