醫院分級管理辦法
一、醫院分級管理的依據、原則
對醫院分級管理的依據是醫院的功能、任務、設施條件、技術建設、醫療服務質量和科學管理的綜合水平。醫院分級管理的實質是按照現代醫院管理的原理，遵照醫療衛生服務工作的科學規律與特點所實行的醫院標準化管理和目標管理。 醫院的設定與分級，應在保證城鄉醫療衛生網的合理結構和整體功能的原則下，由衛生行政部門按地方政府的區域衛生規劃來統一規劃確定。
二、醫院分級與分等
醫院按其功能、任務不同劃分為一、二、三級。
一級醫院：（病床數在100張以內，包括100張。[作者注]下同）是直接向一定人口的社區提供預防，醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。
二級醫院：（病床數在101張--500張之間）是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。
三級醫院：（病床數在501`張以上）是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教育、科研任務的區域性以上的醫院。 企事業單位及集體、個體舉辦的醫院的級別，可比照劃定。 各級醫院經過評審，按照《醫院分級管理標準》確定為甲，乙、丙三等，其中三級醫院增設特等，因此醫院共分三級十等。（註：實際執行中，一級醫院不分甲、乙、丙三等。等的劃分是按醫院的技術力量、管理水平、設備條件、科研能力等按1000分計分而劃分出來的。）。
三級丙等醫院各級醫院之間應建立與完善雙向轉診制度和逐級技術指導關係。
三級甲等醫院：醫院建設成績顯著，科室設定、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和技術設施等，按分等標準綜合考核檢查達900分及以上。
三級乙等醫院：醫院建設成績尚好，其科室設定、人員配備、技術水平、工作質量、技術設施等，按分等標準綜合考核檢查達750-899分。
三級丙等醫院：醫院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與本標準要求尚有較大差距。按分等標準綜合考核檢查在749分及以下。三級丙等醫院應有切實可行的改進措施。
醫院功能與任務(50分)
(一)醫療服務 (20分)
能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。
1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重症和疑難病診治任務，開展雙向轉診。
2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。
3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，並能接受成批傷病員進行院內急救。
4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。
(二)教學科研 (15分)
1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。並承擔二級醫院技術骨幹的臨床專業進修任務。
2、承擔國家、省 (自治區,直轄市)科研課題。
(三)業務技術指導 (10分)
履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關係，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。
(四)預防保健 (5分)
1、開展健康教育
2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。
3、參與城市初級衛生保健工作。
科室設定(30分)
醫院科室設定應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設定應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設定規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。
（一）臨床科室(20分)
1、一級專業科室
應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設定規劃>的規定。
2、二級專業科室
內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。
外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。
婦產科:應婦科、產科、計畫生育等專業科室。
兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。
3、重點專科
重點專科應依據《醫療機構設定規劃》設立。
全院應有3個以上的重點專科。
每重點專科有20張病床。
4 應設綜合重症加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重症加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)
（二）醫技科室及其他業務科室 (10分)
除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)
人員配備(30分)
醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:
（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少於衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少於1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少於護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)
（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。 (6分)
（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。 (7分)
（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200 (4分)
（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。 (3分)
醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例
醫院管理(140分)
（一）、組織管理 (25分)
1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。
2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，並結合醫院實際,認真制定和不斷
完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，並組織實施，加強標準化管理。
3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和年度計畫。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。
4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。
5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓並獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓
6、有在職人員培訓計畫和經費
7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。
（二）、信息管理 (22分)
1、有健全的信息管理組織和有關工作制度
2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要
3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。
4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。
5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。
6、醫院的各項信息必須真實、完整 、準確並及時分析、反饋與利用。
(三)財務管理 (15分)
1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。
2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。
3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。
(四)設備管理 (19分)
1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。
2、醫院設備實行計畫管理，建立健全醫療設備定期採購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處於完好狀態，提高使用效率，避免重複購置。
3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證 。有關大型設備按衛生部有關規定執行。
4、貴重設備要建立檔案，專人管理。
(五)總務管理 (19分)
1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度
2、般物質實行定額管理 有健全的採購 驗收 入庫 發放 報廢等制度
3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。
4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要
（六）、建築管理 (8分)
1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建築標準》等建築規範。
2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建築布局及人、物流向合理。室內採光、色彩設計符合衛生學要求。
3、醫院舊建築有定期維修計畫，不得在危房中從事醫療活動。
（七）、安全管理 (15分)
1、有健全的醫院安全保衛管理組織。
2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄並定期對安全管理進行評價。
3 、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等
消防設備齊全，標誌醒目，定期檢查更換，使用方便。
嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。
(八)環境管理 (17分)
1 、保持醫院清潔衛生]
2 、門診、病房等醫療去禁止吸菸；保持整潔、安靜。
3 、搞好院內綠化、美化和道路硬化。
4 、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定
醫療管理與技術水平(480分)
(一)醫療管理 (105分)
1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。
2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計畫，並組織實施。
3、建立健全醫療工作制度診療技術規範、操作規程和醫療質量標準，並組織實施
4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合併)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。
5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病曆書寫要求清晰、規範、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。
6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防範，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。
管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。
門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便民眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，並有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。
加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。
10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位
11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，並參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).
床學研究和臨床用藥的監督與指導.
（二）、護理管理 (75分)
1 、貫徹衛生部關於加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。
2 、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。
3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。
4 、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。
5、建立整體護理病歷，並不斷完善。
6 、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，並認真執行。
7 、指定並完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。
8 、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。
9 、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低於15%；有分級培養目標、培養計畫，並組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計畫藥落實到個人。
10 、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓並獲得結業證書。
(三)“三基” 、“三嚴”培訓與管理 (45分)
1 、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。
2 、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。
3 、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。
4、醫護人員人人掌握手心復甦急救術。
(四)醫院感染管理 (40分)
1、貫徹執行衛生部關於加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。
2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。
3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。
4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。
5、有合理使用抗生素的管理辦法。
6 、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規範》的要求。
7 、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。
8 、消毒物品、物體表面、手、空氣現場採樣檢驗要達到規定的要求。
(五)輸血管理 (15分)
1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。
2、建立健全輸血工作制度 、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。
3 、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。
4、嚴格掌握輸血適應症，有合理用血和成分輸血的管理辦法。
5 、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。
6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。
(六)技術水平 (200分)
醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理複雜疑難病症。
1、臨床科室(見附屬檔案一) (60分)
2、醫技科室(見附屬檔案二) (60分)
3、重點專科 (60分)
（1）、能開展“附屬檔案一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。
（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。
（3）、專業人才形成梯隊。
（4）、能開展與重點相應的實驗研究。
（5）、部(委) 省級以上科研成果。
（6）、國際間的學術交流。
（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。
4 、護理 (20分)
（1）、重點專科護理達到國內先進水平。
（2）、開展整體護理,並能對下級醫院提供技術指導。
（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。
（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。
（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。
教學、科研管理與水平(105分)
(一) 教學 科研管理 (45分)
1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。
2、 有切實可行的教學科研規劃和工作計畫，並組織實施與評價。
3 、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。
4 、有比較穩定的教師隊伍 並建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。
5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標
本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。
6 、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。
（二）、教學、科研水平 (60分)
醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。
1 、完成高等醫學院校的臨床實習任務
2、獨立培養碩士或博士研究生。
3、畢業後教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。
4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。
5、在統計年度內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。
6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。
思想政治工作與醫德醫風建設(65分)
（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位 。 (10分)
（二）、有相應的管理體系和教育體制度。 (5分)
（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、團隊精神教育、職業道德教育和法制教育。 (5分)
（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規範及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。 （13分）
（五）、以病人為中心,優質服務。 (13分)
（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)
（七）、建立健全民眾和社會監督制度，患者、契約單位對醫院的滿意度≥85%。 (13分)
統計指標(100分)
1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。
2、手術前後符合率≥90%。
3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。
4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。
5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。
6、大型X光機檢查陽性率≥50%。
7、X光攝甲片率≥40%。
8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。
9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。
10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。
11、細菌室間質評全國鑑定正確率≥80%。
12、屍檢率≥10%(新生兒屍檢除外)。
13、急診危重病人搶救成功率≥80%。
14、病房危重病人搶救成功率≥84%。
15、無菌手術切口甲級癒合率≥97%。
16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處於同級醫院較低水平。
17、住院產婦死亡率≤0.02%。
18、活產新生兒死亡率≤0.5%。
19、麻醉死亡率≤0.02%。
20、門診處方合格率≥95%。
21、門診病曆書寫格式合格率≥90%。
22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。
23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)
24、一人一針一管一滅菌執行率100%
25、住院病人治療飲食就餐率100%
26、住院病人就餐率≥80%
27、醫院感染率≤10%
28、醫院感染漏報率≤20%
29、無菌手術切口感染率≥0.5%
30、病床使用率適宜範圍85%-93%
31、平均住院日≤18天
32、病床周轉次數≥17次/年
33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%
34、完成指令性任務100%
35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%
36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%
37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%
38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%
39、護理檔案書寫合格率(合格標準為80分) ≥95%(根據護理模式改革的需要，護理檔案由各地自定) 。
40、開展整體護理病房數≥20%
41、急救物品完好率100%
42、常規器械消毒滅菌合格率100%
43、一次性注射器 、輸液(血)器用後毀形率100%
44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)
45、成分輸血使用率70%計算公式：
年度各種成分血使用量(袋)子
年度各種成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋） ×100%
46、單病種治癒好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。
47、單位病種病死率低於衛生部頒布的病種質量控制標準。
48、單位病種術後十日死亡率低於衛生部頒布的病種質量標準。
49、法定報告傳染漏報率0
50、醫療責任事故發生次數0
列表
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