婦科和產科手術的麻醉

婦科和產科手術的麻醉,臟器位於盆腔深處,手術要求完善的腹肌鬆弛。

特點

婦科手術

1、臟器位於盆腔深處,手術要求完善的腹肌鬆弛。

2、常採取頭低仰臥位,或以機械方式將腸管推向膈肌,對呼吸有一定影響。

3、多數為中年以上婦女,常合併有全身疾患,如高血壓,心臟病,糖尿病等。

孕婦的生理改變

1、呼吸系統:

(1)妊娠期間呼吸道的毛細血管充血,黏膜水腫,氣管內徑及聲門張開均變小。因此,氣管插管時應小心,並選擇內徑稍小的導管,以避免對呼吸道的損傷。

(2)肺容量和肺活量降低不明顯,但frc可降低15%-20%,易發生肺不張。加上代謝增加,氧耗量增加,呼吸加速,paco2降低,易發生鹼血症和低氧血症。

2、循環系統:

(1)血容量增加和稀釋性貧血。

(2)sv增加約30%,而hr增加約15%,結果co增加約40%,胎兒娩出後達最高峰。一般來說,血壓無明顯升高,外周血管阻力降低。

(3)仰臥位綜合徵:孕婦仰臥位時,子宮壓迫下腔靜脈,靜脈回心血量顯著減少,co降低或血壓明顯降低。這時應將子宮移向左側,或將手術台往左側傾斜。

3、中樞神經系統:

(1)吸入麻醉藥的mac可降低40%,可能與分娩期間的激素和內源性鴉片物質的改變有關。

(2)椎管內麻醉所需藥量明顯減少,可能與硬膜外充血及腦脊液蛋白含量有關。

4、產科病人常合併妊娠高血壓綜合徵。

附屬檔案和子宮切除術的麻醉

手術方式

經腹腔或經陰道切除及腹腔鏡經腹切除術,此為婦科最常見的手術。

術前準備

1、長期服用降壓藥、利尿藥,應注意有無血容量不足和(或)電解質紊亂。

2、糾正貧血:注意有無慢性失血性貧血,如不規則陰道出血、月經量增加均可造成貧血。如血紅蛋白低於80g/l,則需輸血或輸紅細胞。低蛋白血症者應給予白蛋白或血漿。

3、充分仨計手術可能遇到的困難、出血量,以便選擇適當的麻醉和監測措施。

麻醉方法

1、椎管內麻醉:

(1)腰麻:因連續法併發症(頭痛、噁心等)較多,故多採用單次法,適應於手術時間較短者,特別是經陰道手術。穿刺點為腰3-4,0.5%丁哌卡因2-3ml控制麻醉平面不高於胸6。

(2)硬膜外阻滯:最常用且可留管用於術後鎮痛。首先保證上界阻滯平面達胸6,並同時應使骶神經的阻滯亦能完美。解決辦法一是經腰3-5再置一管注藥,二是用鎮靜藥進行輔助,例如套用異丙酚4-5mg/kg.h靜點。

2、全身麻醉:適用於腹腔鏡手術及巨大卵巢事業心切除術,或一般情況衰弱的病人。

麻醉管理

1、呼吸管理:因頭低仰臥位及大紗墊對膈肌的壓迫,可影響肺泡通氣量。因此:

(1)麻醉平面最高不超過胸4。

(2)不給過多的輔助用藥。

(3)常規給氧。

(4)必要時加用氣管內全身麻醉。

2、循環監測:對於合併心血管疾病或困難手術(如晚期巨大實質性卵巢癌伴胸水、腹水)患者,須監測直接動脈壓和cvp。輸血、輸液的速度和量應因病人和手術情況而異。

3、危重患者須記錄每小時的尿量。

4、腹部巨大腫瘤的手術應注意下腔回流受阻,輸液途徑應選擇在上肢。

輸卵管妊娠破裂(宮外孕)

1、急性者常伴有腹腔內大量失血,以失血性休克為主,血壓測不到而神志清楚者並不少見,提示腹腔內出血已達患者全血量的一半。論斷並不困難。

2、立即輸血並在局麻下開腹。出血未止住前不宜使用血管活性藥。

3、一旦處被控制,即可快速輸血輸液,必要時可輔以適量的血管活性藥物,使收縮壓儘快恢復達14kpa(mmhg)。

4、自家輸血:腹腔內積血因纖維蛋白原已析出且成大量凝血塊,故吸出的血液不易自凝,加少量枸櫞酸鈉即可(200ml血液中加入2.5%枸櫞酸鈉10ml)。需注意:

(1)術前即準備好自體血回輸器。

(2)應先將腹腔內積血吸出,再行手術。

(3)對已行後穹隆穿刺者,為避免感染人臨,不宜回輸。故對已明確論斷、腹腔內積血又多者不應再行後穹隆穿刺。

5、如病人已脫離休克而又不能耐受局麻時,可改行全麻。

人工流產術

1、一般都在門診進行。

2、為防止擴宮時心血管反應,如心率減慢、血壓下降、出冷汗等,術前常規套用足量阿托品。

3、麻醉方法:

(1)強化:套用適當鎮靜鎮痛藥,以哌替啶50mg加氟哌啶5mg較為常用。

(2)異丙酚靜脈麻醉:

①甦醒快,神志恢復好,頗適於人工流產短小手術,患者可毫無痛苦。

②手術準備一切就緒後,由上肢緩慢注藥,劑量為2mg/kg,並保持靜脈開放,入睡後即可開始手術。

③每隔5分鐘由靜脈注藥0.5-1mg/kg直至手術結束。停藥後,病人皆簋快清醒。

④應備有麻醉機或人工呼吸器,並嚴密監測呼吸和血壓。

(3)估計手術困難、手術時間長者,可採用骶麻或硬膜外阻滯。

剖宮產術的麻醉

剖宮產的指征

1、頭盆不稱;

2、胎兒宮內窒息:原因複雜,手術緊急,麻醉者應力求保證胎兒供氧,避免套用任何對胎兒呼吸及循環有抑制的藥物,並準備好新生兒復甦各項措施。

3、胎位異常:如橫位,面先露,臀位等。

4、嚴重妊高征、心臟病等需終止妊娠者:風險大(孕產婦合併心臟病死亡率為1.2%),對麻醉要求高,須對其病理變化以及妊娠期血流動力學的改變有深刻了解。

5、產前出血:如前置胎盤(發病率約1%),胎盤早剝(發病率為0.4%)。胎盤早剝除出血外更有其複雜的病理變化,可發生羊水栓塞,易導致瀰漫性血管內凝血。

6、宮縮乏力伴產程延長。

7、有剖宮產史者。

8、多胎妊娠。

麻醉處理原則

1、無痛。

2、不或較少影響胎兒娩出後的子宮收縮。

3、保證母子安全。關鍵是不降低胎盤血流量,必要時可靜脈快速輸入平衡鹽液500-1000ml。胎兒娩出前不用可能抑制新生兒呼吸的藥物。

4、母體吸氧至胎兒娩出後,可增加胎盤血氧分壓。

5、作好新生兒的搶救準備。

麻醉方法

1、根據上述原則,連續硬膜外麻醉應列為首選,取其對胎兒影響較全麻為少的優點。蛛網膜下腔阻滯應嚴格控制阻滯平面,積極防止血壓下降過速、過劇。

2、硬膜外阻滯:

(1)麻醉效果好。麻醉平面上界應達胸8,腹膜外剖宮產時,骶神經必須麻醉完善,可加用骶管阻滯或硬膜外雙管阻滯。

(2)血壓波動小,減少仰臥位綜合徵的發生率。如血壓下降即使用血管收縮藥提高血壓,子宮動脈的血流依然減少。

(3)丁哌卡因不易透過胎盤屏障,套用後胎兒血藥濃度低,優於利多卡因。

(4)為了縮小麻醉範圍(t8-l1)以防止血壓下降,可輔以恥骨上腹膜外封閉(1%利多卡因10ml)。

(5)胎兒娩出後,必要時可加用以哌替啶為主的輔助藥。

3、全身麻醉:

(1)適用於硬膜外阻滯禁忌或病情特別緊急者(如臍帶脫垂並受壓等)。

(2)先吸入大流量氧氣(>5l/min)至少5min,使體內氧儲量有所增加。

(3)手術準備好後再開始麻醉誘導。

(4)先給0.5mg潘庫溴銨(防止給scoline後的副作用-肌束陣縮及胃內壓升高),3-5min後,靜注異丙酚(1.5mg/kg)或硫噴妥鈉(4mg/kg)和琥珀膽鹼(1.5mg/kg)。未禁食者不做加壓給氧。

(5)呼吸停止後,立即行氣管插管(導管比正常要細,柔軟,附低壓套囊),助手下壓氣管環(sellik法,可防止反胃和便利插管)協助氣管插管。

(6)維持用藥50%氧化亞氮(n2o:o2=1.0l/min:1.0l/min)加1%濃度以下的安氟醚或異氟醚。切子宮下段時停吸,改為純氧。肌松藥可用阿屈可林或維庫溴銨。

(7)保持適當通氣,避免呼鹼或呼酸。

(8)夾阻臍帶後,即可適當加深麻醉。

(9)產婦完全清醒後,再拔除氣管插管。

(10)整個操作技術要求輕快,減少損傷。

有並存疾病者的麻醉注意事項

1、心臟病:以風濕性心臟病為多見。占產婦心衰者的60%左右,主要發生在第二產程,故當心功能Ⅱ-Ⅲ級時,多考慮行剖宮產術。

(1)既往有無心衰史。

(2)監測:包括心電圖、動脈壓、cvp,維持血流動力的穩定。

(3)減輕前後負荷為主要措施。已有心衰者,應以正性肌力藥物使心功能調整,儘可能達最佳狀態。

(4)一般病例可於硬膜外阻滯下完成手術。

(5)加強術後監測,預防心衰的發生。

2、妊高症:又稱妊娠毒血症,對母嬰影響最大,也是剖宮產的適應證。

(1)高血壓乃因小動脈痙攣,外周阻力增加所致。故舒張奪可高於14.6kpa(110mmhg)。舒張壓幾與中心靜脈壓成反比,即舒張壓愈高,回心血愈少。妊高征主要影響的是左室功能,衰竭時易發生肺水腫。

(2)硫酸鎂治療雖為傳統方法,但有發生高鎂血症的危險,治療有效血清鎂濃度需達2mmol/l(正常為0.8-1.2mmol/l),如超過2.5mmol/l,即可抑制心肌收縮力。膝腱反射減弱或消失,呼吸頻率小於16次/min都表明鎂已很高,麻醉易發生意外,麻醉前應予檢查。

(3)術前擴血管和擴容治療應同時進行。擴血管前可用柳胺苄心定(labfalol)、苄胺唑啉(regitin),必要時套用硝普鈉,使舒張壓維持在12kpa(90mmhg)左右。擴容可用血漿或白蛋白(低蛋白血症時)和血定安、血代及平衡鹽液等,使血細胞壓積維持在35%左右。

(4)麻醉方法:連續硬膜外阻滯,穿刺點在腰2-3。

(5)必要時術中行監測直接動脈壓。cvp在妊高征患者與pcwp相關性很差,故僅作參考。對重症患者可測量pcwp。

(6)無肺水腫傾向時,不必用利尿藥。高滲性脫水利尿藥如甘露醇有初始擴容作用,屬禁忌。

3、胎盤早剝:與母體血管病變(如妊高征、慢性高血壓、慢性腎病等)有關。

(1)胎盤早剝的嚴重性在於:內出血,羊水栓塞,誘發dic,胎死宮內,子宮胎盤卒中等。一般在發生胎盤早剝後6小時以內行剖宮產術。

(2)警惕發生肺栓塞:由深血栓或羊水引起。羊水栓塞也可致過敏性休克。

(3)當子宮卒中需摘除子宮時,常合併有纖維蛋白原減少,造成凝血障礙,治療套用纖維蛋白原、鷳血及大劑量抗纖溶藥物,如6-氨基乙酸(eaca)。給予適量的激素和葡萄糖酸鈣。

(4)麻醉仍以硬膜外阻滯為主,如有休克可採用局麻,切除子宮者可選用全身麻醉。

新生兒窒息及復甦術。

定義

出生後胎兒由宮內轉為宮外獨立生活,此時由於各種原因(包括宮內窒息、肺內病變、壓力和化學感受器的神經傳導功能等)使新生兒不能產生自發呼吸或呼吸道有梗阻(分泌物、胎便等),致使發生低氧血症和高碳酸血症者,即為新生兒窒息。

分類

利用apgar評分法,於出生後1分鐘和5分鐘觀測五項指標(心率,呼吸,肌活力,對刺激反應,皮膚色澤)共兩次,各項皆由0-2分組成,故滿分為10分。

1.0-3分為重度窒息。

2.4-7分為輕度窒息。

3.8-10分為正常。

復甦術

1、所有胎兒待胎頭娩出後皆應及時擠淨口、鼻、咽喉部粘液,清理呼吸道。

2、胎兒娩出後apgar評分在7分以下者,經清理、吸引呼吸道分泌物後仍不能建立自發呼吸,即行氣管插管,用新生兒直接喉鏡和新生兒氣管插管。

3、插管後仍無自發呼吸,用細塑膠管經氣管插管稍加吸引後,即開始以純氧行人工呼吸。手壓擠呼吸囊時,壓力開始為2.94kpa(30cmh2o)以吹張肺葉,繼之減至0.98kpa(10cmh2o),hiyxo 30-40次/min。

4、保證有效循環:新生兒窒息在短時間內不致發生心跳停止,因此如能解決呼吸問題,循環當可簋快恢復。如心跳停止多表示窒息時間已很長,只能立即行心外擠壓,並同時由臍靜脈注入腎上腺素0.1mg。

5、為減輕酸血症,可由臍靜脈注入5%nahco32mmol/kg。

6、復甦正確但效果不好時應考慮有無先天畸形、顱內出血等。

7、重度窒息患兒復甦後仍需套用氧治療。當論斷為irds(idiopathic respiratory distress syndrome特發性呼吸窘迫綜合徵)時,當需機械通氣。

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