分類
神經外科/腦血管疾病的手術/高血壓性腦出血手術
概述
丘腦出血是腦出血致殘最重，死亡率最高的出血部位：向外可累及內囊；向下累及下丘腦；向後下累及大腦腳；向上和向內可穿破側腦室和第三腦室。CT和MRI掃描是診斷丘腦出血最精確的方法。丘腦血腫可分以下3型：
Ⅰ型為丘腦限局型，從丘腦外側核或內側核發生的出血，在該部形成小的限局性血腫。
Ⅱ型分為兩種：丘腦內囊型，丘腦全部為血腫並向內囊及外上方擴延，一部分穿破側腦室；下丘腦及大腦腳型，主要向內側，後下方的下丘腦和中腦等處擴延，一部分向三腦室穿破。
Ⅲ型為腦室內外大血腫型，丘腦出血，急速進展向腦室內穿破，以第三腦室為中心，形成腦室內外血腫。
丘腦血腫若10ml以上且發展迅速時多需外科手術。
適應症
丘腦血腫清除術適用於：
1.丘腦限局性血腫，先行保守治療，血腫增大病情進行性加重，應行手術。
2.丘腦內囊型，全丘腦血腫向內囊或外上方擴延是手術的絕對適應證。
禁忌症
1.丘腦限局性出血在10ml以下，病人意識清楚體徵輕微，無需手術。
2.丘腦出血，進展急速，血腫已大部破入三腦室者，不宜手術。
3.丘腦血腫擴延至下丘腦或腦幹，病人深昏迷，去腦強直或處於腦疝晚期。
術前準備
1.術前必須有正確的定位診斷。對病變的部位及與周圍結構的關係術前應詳加分析，以便選擇合適的手術入路，爭取獲得最好的顯露，儘可能地避開顱內重要結構，增加手術的安全性和爭取良好的效果。
2.皮膚準備，手術前先用肥皂及水洗淨頭部，剃光頭髮。
3.術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
麻醉和體位
採用氣管內插管全麻。一般取側臥位，患側在上面。
手術步驟
1.頭皮切口和骨瓣開顱
根據血腫位於丘腦的前部或後部不同，分別採用經額葉皮質和經頂葉皮質進入側腦室的入路。經頂後側腦室三角區入路時，以頂結節為中心做馬蹄形切口，皮瓣翻向顳側，在預定鑽孔處推開骨膜。做頂部4孔骨瓣，骨瓣連同骨膜翻向下。弧形切開硬腦膜，蒂翻向矢狀竇側。
2.皮質切開清除血腫
在頂後部相當於頂間溝腦回區的無血管處先行腦室穿刺，達側腦室三角區放出少量腦脊液，然後選無血管區前後縱行切開皮質2～3cm，用腦壓板順穿刺針方向分開腦皮質及其纖維束達腦室，切開腦室壁達側腦室體後部、三角區，用腦室牽開器擴大手術野，則可清楚看到側腦室三角區之脈絡叢球，並可發現在丘腦上面膨隆。在距血腫最薄處切開直達血腫腔，用吸引器把血凝塊輕輕吸出。注意不加重腦組織的損傷，發現有活動性出血時用雙極電凝止血，手術最好在顯微鏡下操作。由於血腫接近中腦與下丘腦，吸引時不可強行吸除附著血腫壁的小血塊，血腫清除後在側腦室內置矽膠管引流。
3.關顱
血腫清除後，置引流管行側腦室外引流，硬腦膜縫合，骨瓣復位，逐層縫合頭皮。
術中注意要點
本手術中的關鍵步驟是切開皮質時儘量避開腦功能區，切開丘腦血腫時要從最薄處達血腫腔，把血腫塊吸出即達目的。要仔細保護血腫壁周圍腦組織且勿損傷，遇有活動性出血用雙極電凝止血，用含止血敏的海綿或棉片敷貼，待止血妥善後除去，儘量減少對周圍腦組織的附加損傷。
術後處理
1.術後腦室引流保持在180mmH2O水平，當發現腦脊液血色變深時應立即行腦CT複查。
2.術後套用抗癲癇藥物1～2個月。
3.若腦水腫嚴重時應行冬眠低溫治療。
4.防止電解質紊亂及酸鹼平衡失調。
併發症
1.高熱。套用物理降溫及冬眠藥物。
2.消化道出血。臨床表現為嘔吐大量咖啡色胃內容物及排黑便，治療套用各種止血劑、抗酸劑及胃腸減壓等。
3.術後再出血。必要時行CT複查。
